Ну что, снова загадка коллегам

Опять на приеме тревожная мать с дошкольником, с жалобами на "вышелвсадибесконечноболеет", по 1-2 раза в месяц, то сопли то ветрянка, то просто лихорадит с красным горлом, и всегда с высокой температурой, лежит как тряпочка по 3-5 дней с 40 на градуснике, сбивается плохо и очень ненадолго. От паники вызывают скорую часто, но и врачи скорой ничего кроме красного горла не находят.

Все как в этом посте короче
https://vk.com/wall-141911698_2551
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2843549352369551

На этот раз мама не только тревожная но и напористая, у нее куча версий про ВЭБ, ЦМВ, чтотовнутрисидит, никакнепоймучтомыупускаем - ей подруга на работе рассказывала, у ее дочери "было точно так же пока год иммуномодуляторами и феронами не пролечили, только потом перестала так часто и тяжело болеть". Антибиотики, противовирусные, иммуномодуляторы, обследования у иммунологов, аллергологов, инфекциониста, УЗИ, бабушкины рецепты, и тд - выполняли, никакого улучшения, никакой ясности. Мать заваливает меня своими гипотезами и своим видением дальнейшего обследования и лечения (поливитамины? иммунограмма? выгнать Эпштейна-Барр? поднять-укрепить общий иммунитет? даженепредлагайтемне_простопотерпеть). Вот пришла впервые к знаменитомубутрию, вчера ребёнок снова заболел с 40, красным горлом и больше ничего, давай, удиви меня, вылечи это.

...Терпеливо выслушал поток мощный сознания длиной в половину приема, пытаюсь собирать анамнез, но постоянно гребу против течения - матери кажется что я все время спрашиваю не о том, что самое важное она уже рассказала, и чтобы я это ее важное не забыл - начинает снова и снова рассказывать/уточнять ранее сказанное. 😊 Ничего, педиатры - народ упертый, медленно но настойчиво гну свою линию, дособираю анамнез, заполняю "дыры" в мамином рассказе, рождается несколько версий помимо просто частых ОРВИ детсадовца.

В сухом остатке (жаль что приходится так упрощать вам задачу, очень хочется выложить аудиозапись нашей беседы - посмотрел бы я, многие ли разобрались бы; но не записывал, разумеется, да и неэтично такое выкладывать на публику) оказывается, что у ребенка минимум половина, а то и 2/3 болезней течет "странно", из симптомов только лихорадка под 40-41, которую трудно сбить парацетамолом и ибупрофеном, и красное горло без боли в нем. Педиатр удивляется, почему нет кашля и насморка. Иногда еще шейные лимфоузлы увеличиваются, а месяц назад во время такой лихорадки еще афты в горле были, герпангину педиатр поставил. В такие "странные простуды" участковый врач даже подозревает пиелонефрит частенько, и сдает общий анализ мочи - но тот всегда чистый. Еще врач подозревал "немую" пневмонию - но рентгенограмма тоже чистая.

Итак, я предполагаю что понял диагноз (хотя весьма сомневаюсь, слишком уж много переменных в этом уравнении), делаю одно назначение, отменяю все другое лечение для чистоты эксперимента, и прошу маму отписаться мне через сутки о состоянии ребенка, увидит ли она улучшение от моего назначения. Мать через сутки пишет мне что все прошло, температура опустилась за 3 часа и больше не поднималась, мое назначение сработало как волшебная палочка, ребенок спустя сутки внешне совершенно здоров, мать спрашивает когда теперь можно вернуться в садик. Что это за назначение?

Ответ опубликую через сутки

#Бутрий_загадки

Впервые увидел-таки врожденную катаракту у младенца.
Ретинобластому так и не встречал пока (и не хочу).

Да, все это встречается довольно редко. И все же напоминаю: педиатры, не забывайте проверять отоскопом красный рефлекс с глазного дна, это быстро, просто и важно.

Напомню свой старый пост
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2086923848032109
https://vk.com/wall-141911698_1611

Затеняем помещение, убираем лупу с отоскопа набок, светим в глаз под прямым углом с 10-50 сантиметров от глаза, затем еще с пары боковых ракурсов (отвлекаем взгляд ребенка набок и вверх щелчками пальцев свободной руки). Ну или просто фотографируем ребенка со вспышкой.

PS Ну и чтобы два раза не вставать: на диаметр роговицы еще поглядывайте тоже. Слишком большие роговицы - это только для родителей красиво, а для врачей - тревожно. Врожденные глаукомы педиатры тоже нередко пропускают, а это обидно. Напоминаю, что мегалокорнеа это роговица более 12 мм до года и более 13 мм после года.

Подробнее:
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/megalocornea
https://www.aao.org/image/megalocornea-7
https://www.medscape.com/viewarticle/542560_3
https://physicians.dukehealth.org/articles/severe-congenital-glaucoma-newborn
https://www.aao.org/disease-review/pediatric-corneal-opacities
https://patient.info/doctor/eye-problems-in-babies

Ответ на вчерашнюю загадку:
https://vk.com/wall-141911698_2703
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2950443935013425&id=100001435419817

Я думаю что это PFAPA (от устаревшего названия "синдром Маршалла" сейчас рекомендуют отказываться), или что-то из периодических синдромов:
https://vk.com/wall-141911698_1727
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2141887819202378&id=100001435419817

На FMF ребенок из моего кейса не похож по национальности, но гипер IgD вполне может тоже оказаться, настороженность на амилоидоз придется иметь.

А назначил я, соответственно, преднизолон - он сбил лихорадку за несколько часов, это предварительно подтверждает (не на 100%, разумеется) мою версию.

... Не теряйте настороженность на периодические лихорадки. Когда ребенок редко болеет - заметить их не трудно, но если дебют совпал с частыми орви/ветрянками/дристовирусами в саду - то за ними приступы pfapa легко пропустить. Любая лихорадка без катара это странно, а уж если у ребенка ее более 2 несвязанных эпизодов - цепляйтесь за этот симптом, и отпускайте только когда убедились что не оно.

Пост о том, что в кабинете врача вы не должны испытывать стыд и вину, даже (особенно!) если ребенок "особенный"

https://vk.com/wall-141911698_2711
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2953868574670961&id=100001435419817

Коллегам. Пару недель назад FDA выпустило еще более жесткое предупреждение по монтелукасту, чем раньше: пишет о "серьезных изменениях в поведении и настроении" которые иногда могут возникать на фоне его приема, пишет что побочная патологическая симптоматика может не уходить после отмены препарата, а может даже дебютировать уже после (!) его отмены. Рекомендует подольше думать нужен ли он пациенту, особенно при таких "мелочах" как аллергический ринит (там польза от препарата довольно скромная, поэтому соотношение польза/риск теперь выглядит совсем уж уныло).

https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

Имейте настороженность на эти побочные эффекты, предупреждайте пациентов о красных флагах этих побочных эффектов (если не предупредите заранее, при таком позднем старте им и в голове не придет подумать о связи между монтелукастом и изменениями в ребенке), консультируйтесь с психиатрами что делать если ваши лекарства спровоцировали у ребенка агрессию, депрессию или психоз.

О прежних ограничениях писал тут:
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1889502921107537
https://vk.com/wall-141911698_1210

Пациентам. Это вовсе не значит что монтелукаст теперь стал крысиным ядом. Если данные исследований и наблюдений когда-нибудь покажут что вред от монтелукаста превышает любую его пользу - FDA не предупреждения будет публиковать, а запретит его полностью.

Оказываясь перед выбором: гормоны или монтелукаст - вы часто выбираете второе не задумываясь, из-за предубеждений против гормонов. Пора наконец осознать, что любое назначение в медицине сопряжено с теми или иными рисками, совершенно безопасных вариантов тут просто нет.

Что вы можете сделать:
- обсудить ваши опасения с лечащим врачом
- обсудить канал связи с врачом в случае возникновения подозрительных симптомов, уточнить красные флаги (тревожные симптомы)
- быть начеку, но не параноить.

Останьтесь дома
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2954801914577627
https://vk.com/wall-141911698_2713