Когда-то я уже писал пост о том, легко ли вести медицинский блог, и действительно ли блог врача - лишь "болтовня вместо работы". И там говорил, что блогерство очень дисциплинирует врача (если он честный человек, конечно), учит делать фактчекинг, совершенствовать навыки, аргументированно дискутировать, узнавать/отстаивать новое и тд. Нет, я не призываю всех медиков заниматься блогерством, я лишь напоминаю что это тоже тренируемый навык, и отнюдь не бесполезный для самого, так сказать, носителя.

Вот вам пример как публичность могла бы исправлять системные ошибки, и увеличивать профессионализм медиков. Скажем, какой-нибудь медицинский центр опубликовал видео как они берут мазки на коронавирус:
https://youtu.be/D3FvBrGHrEg
https://www.ivanovonews.ru/news/1014780/
Коллеги посмотрели и заметили ошибку: говорят что берут из носоглотки (и положено брать строго оттуда, иначе тест нельзя считать достоверным), а сами вводят зонд лишь в преддверие носа.

И коллеги им такие: но друзья, вы же не там мажете, вот смотрите как правильно:
https://www.facebook.com/100002925803475/videos/2818769864897179/?id=100002925803475
https://youtu.be/ue-XtadACHU
Этот экспресс-тест итак имеет весьма низкую чувствительность: https://medvestnik.ru/content/news/Chastota-lojnotricatelnyh-rezultatov-testov-na-SARS-GoV-2-20-30.html А при такой технике взятия - неясно, можно ли вообще ему доверять!

И тогда центр, который (разумеется) дорожит и здоровьем своих пациентов, и качеством своих услуг, и честным именем - проводит внутреннюю обучалку сотрудников, исправляет ошибки, и публикует новое видео, где показывает правильную технику взятия анализа. И всем хорошо.

Утопия, скажете? Наверное. Говорить безосновательные гадости про блогеров, и никогда не признавать что сам можешь ошибаться - всегда проще. Но вдруг когда-то ситуация начнет меняться.

... Тот мой старый пост здесь, если интересно
https://vk.com/wall-141911698_1139
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1821314721259691&id=100001435419817

UPD Справедливости ради: в uptodate пишут, что разные варианты являются допустимыми: In the United States, the CDC recommends collection of a nasopharyngeal swab specimen to test for SARS-CoV-2 [119]. An oropharyngeal swab can be collected but is not essential; if collected, it should be placed in the same container as the nasopharyngeal specimen. Oropharyngeal, nasal mid-turbinate, or nasal swabs (of both nares) are acceptable alternatives for symptomatic patients if nasopharyngeal swabs are unavailable.
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-epidemiology-virology-clinical-features-diagnosis-and-prevention

То есть лучше конечно из носоглотки. Остальные варианты являются допустимой альтернативой, если по каким-то причинам не получается взять мазок из носоглотки. Но точность таких тестов снижается, растет число ложноотрицательных результатов.

При этом официальные инструкции минздрава РФ тоже не настаивают именно на носоглотке - советуют брать из середины длины нижнего носового хода:
https://youtu.be/zVaykuONIwQ
https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/faq/#faq62
https://minzdrav.midural.ru/uploads/2017/OlgaKRU/GrippPCR_03102017.pdf
Но все же не из преддверия носа, как показывает ивановский центр СПИД

А вот вам куда более опасное и вредоносное следствие закрытости/кулуарности/феодальной раздробленности российского медицинского сообщества.
https://www.facebook.com/photo.php?fbid=3046014685448590&set=a.687802344603181&type=3&theater

Это вам не преддверие носа с носоглоткой перепутать - это натуральное воинствующее мракобесие федерального масштаба, ведущее к еще большему ухудшению состояния детей с РАС и их семей, развитию осложнений у пациентов и бессмысленным материальным тратам.

Напомню, что с 2022 года все принятые клинические рекомендации станут ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ к исполнению, то есть эффективность работы врача будет прежде всего определяться по соответствию его назначений принятым в данный момент клинрекам. https://medvestnik.ru/content/news/Prezident-RF-podpisal-zakon-o-klinicheskih-rekomendaciyah.html Если всем врачам придется исполнять ВОТ ЭТО - это будет катастрофа, без всяких оговорок.

Текст этого ужасного проекта КР тут: https://psychiatr.ru/download/4501

См также эти посты коллег:
https://www.facebook.com/tatyana.kirsanova.5/posts/3721359411225076
https://www.facebook.com/mendelevich.vladimir/posts/3597134010361921

UPD
Параллельно другая группа детских психиатров, менее именитых, но куда более доказательных, разрабатывает свои клинические рекомендации, максимально приближенные к западным. Делайте ставки, господа, делайте ваши ставки.

В своей работе буду использовать их, пока закон позволяет:
https://psychiatr.ru/download/4663

В последние дни одна из самых обсуждаемых педиатрических тем - что делать с плановой вакцинацией детей в условиях КВ-пандемии. Аж четыре крупных СМИ попросили сегодня у меня комментариев об этом. Основные ссылки для всех, кто хочет разобраться - в этом посте:
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2770235386364383&id=582523348468942

... Добавлю, что CDC советует пока приостановить рутинную вакцинацию взрослых, находящихся вне прямого риска заражения.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pharmacies.html
Вакцинацию детей советует не прекращать, кроме, разве что, массовых кампаний. И особенно просит не прерывать вакцинацию детей до 2 лет, как самых уязвимых.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pediatric-hcp.html

Пост про детские какашки 💩💩💩.

(автор поста - педиатр Роман Шиян)
https://www.facebook.com/roman.shiyan.37/posts/277927383216947

Вопросы о детских какашках - вопросы, волнующие многих родителей, которые обычно обсуждаются на профилактических приёмах маленьких детей. Сейчас, когда в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в связи с COVID-19, профилактические приёмы отменены, многим родителям не с кем обсудить эти важные для них вопросы. Поэтому выложу сюда немного дополненную версию моего более раннего поста из инстаграм о детских какашках.

---

💩 ЦВЕТ

Первые дни после рождения у детей отходит слизистый, вязкий, липкий стул чёрно-зелёного цвета, который называется меконий.

Через несколько дней цвет стула меняется на зеленовато-коричневый, а в дальнейшем стул может быть любых оттенков жёлтого, коричневого или зелёного цвета, и цвет стула может многократно меняться без всяких видимых на то причин.

Белый или светло-серый цвет стула обычно не встречается у здоровых детей и может указывать на заболевание печени или желчных путей.

Стул чёрного цвета может быть у детей, принимающих препараты железа или у детей с желудочно-кишечным кровотечением.

Стул красного цвета часто связан с употреблением пищевых красителей.

💩 ЧАСТОТА

Частота стула очень вариабельна как у разных детей так и у одного и того же ребёнка в разные периоды его младенчества.

Большинство детей первых 6 недель жизни имеют в среднем от 1 до 7, а иногда и до 12 дефекаций в сутки.

Дети на грудном вскармливании имеют более частый стул небольшими порциями, а дети на искусственном вскармливании обычно имеют более редкий стул бòльшими порциями.

После 6 недель стул может становиться более редким и некоторые младенцы (особенно на грудном вскармливании) могут иметь стул 1 раз в неделю и реже.

После введения прикорма большинство младенцев имеют стул от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю.

💩 КОНСИСТЕНЦИЯ

Стул большинства младенцев имеет жидкую, кашицеобразную, замазкообразную или подобную густой сметане консистенцию.

Плотный, твёрдый и сухой стул у младенцев может быть признаком запора.

Стул, который становится всё более водянистым и его частота превышает частоту кормлений может быть признаком болезни (кишечные инфекции, пищевая непереносимость и некоторые другие заболевания).

💩 ЗАПАХ

Запах стула младенцев обычно не имеет клинического значения.

Стул детей первых дней жизни обычно не имеет запаха.

Запах стула у детей на грудном вскармливании часто описывается родителями как имеющий сладкий запах, запах попкорна, овсяной каши, соломы, персиков или кисломолочных продуктов.

Стул у детей на искусственном вскармливании и у детей после введения прикорма имеет запах более похожий на запах стула взрослых людей.

💩 ПРИМЕСИ

Стул многих млаленцев содержит большое количество белых хлопьев.

Стул многих младенцев, особенно во время интенсивного слюнотечения, может содержать слизь.

Наличие в стуле непереваренных кусочков пищи обычно является нормой и не требует приёма различных лекарственных средств «для улучшения пищеварения».

В стуле младенцев, которые употребляют бананы 🍌 (и некоторые другие фрукты), могут присутствовать множественные мелкие тёмные "червячки" (и многим родителям может даже казаться, что они шевелятся).

Временами стул некоторых здоровых младенцев может содержать мелкие единичные прожилки крови, но регулярное обнаружение прожилок крови (видимых без тщательного разглядывания стула) может быть связано с пищевой непереносимостью и пищевой аллергией, кишечными инфекциями, анальной трещиной и некоторыми другими заболеваниями.

---

Основные источники:

📖 Maqbool A, Liacouras CA. Normal Digestive Tract Phenomena. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 21st Edition, 2020: 1901-1902.
📖 den Hertog J, van Leengoed, Kolk F, et al. The Defecation Pattern of Healthy Term Infants up to the Age of 3 Months. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Nov; 97(6): F465-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22522220
📖 Camurdan AD, Beyazova U, Ozkan S, Tunc VT. Defecation Patterns of the Infants Mainly Breastfed from Birth till the 12th Month: Prospective Cohort Study. Turk J Gastroenterol. 2014 Dec; 25 Suppl 1: 1-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25910285

см также приложенные пдф-файлы с сайта ла лече лиги

Пост доктора Алексея Моторова с ФБ

Так уж устроен человек, что происходящее на его глазах часто не имеет того масштаба, каким это видится следующим поколениям. Всегда необычайно трудно признать гений современника, важность тех или иных исторических свершений, технического прогресса и даже улучшения собственной жизни и быта.

Так и с катаклизмами. На мою память, чтобы ни случалось, многочисленным скептикам это постоянно казалось мелочью, сущей ерундой, паническими слухами, особенно поначалу. Чернобыльская катастрофа представлялась им всего лишь пожаром на какой-то далёкой провинциальной электростанции, затонувший «Адмирал Нахимов» - инцидент с прогулочным корабликом, а события 11 сентября – самолетиком, врезавшимся в дом.

Скепсис всегда идет рука об руку с короткой памятью. Взять, например, как начисто забывается длительный негативный период жизни страны. Как нынешнее изобилие на прилавках в массовом сознании давно вышло за свои временные рамки, и у кучи народа теперь стойкое ощущение, что так оно было всегда, и даже лучше, хотя времена подчас были не только полуголодные, но и вовсе отчаянные. Не в последнюю очередь это обусловлено тем, что забывая все плохое, человек защищает собственную психику.

Нынешняя эпидемия не исключение. Чего только не приходится слышать. И что это все искусственно созданная паника, результат заговора финансовых кругов. Что коронавирус этот ничем не опаснее сезонного гриппа. Что смертность от многих других заболеваний в разы больше, но никого это не волнует. Что в войну и на фронте воевали, и в тылу снаряды делали, и ничего, пережили, а тут обычная простуда, чего ее бояться. Что километровые очереди машин «скорой» в больницы, они не больных привезли, а прибыли на дезинфекцию транспортных средств.

Наверное, поэтому народ ходит по улицам, кучкуется, чихает, кашляет и общается. Брызгая слюной во все стороны, эти смельчаки и нигилисты считают за блажь все средства защиты, мамаши в магазинах возят коляски с малышами, расталкивая покупателей, а в маленький лифт все также норовят набиться впятером.
Церковные иерархи, те заявляют, что с одной стороны это бич божий, посланный в наказание за грехи Америке и Европе, а вот для России это почему-то божья благодать, сошедшая с небес, видимо по этой причине в храмах не прерывают богослужение, но конечно до первого начальственного окрика. Это и правильно, Бог на небе, а начальство вроде как ближе.

А вот начальство, похоже, не на шутку напугано, потому как на глазах может измениться весь порядок вещей, если не принять срочных мер.
Оставим в стороне рассуждения о своевременности этих мер, пропусках, запретах, блокпостах на дорогах, о терминах «карантин», «самоизоляция», «чрезвычайная ситуация» о юридических, правовых и прочих аспектах и последствиях.

Я хочу сказать о том, что отличает нынешнюю ситуацию, от всего того, что случалось ранее.

Главное - нынешняя эпидемия вызвана новым вирусом, к которому человечество еще не выработало иммунитета. Нет единого подхода к терапии, и хотя постоянно появляются разные сведения о эффективности того или иного препарата, но все это пока больше на уровне предположений. Нет точного понимания о физиологии вируса, насколько он сохраняет вирулентность во внешней среде, сколько живет на поверхностях предметов, какая температура для него губительна, и прочее. Да и диагностика пока несовершенна.
Одно понятно – новая болезнь очень и очень заразна. И одно это противоречит коллективисткой сущности человека, заставляя полностью изменить свою жизнь.Болезнь не просто заразна, но в ряде случаев протекает очень и очень тяжело и оставляет последствия.У многих переболевших на всю, часто недолгую жизнь, останется дыхательная недостаточность, вызванная фиброзом легких. Контагиозность коронавируса оказалась много выше, чем у вируса гриппа. Именно это свойство потребовало использования средств индивидуальной защиты для медицинского персонала в очаге.
И это полностью изменило привычный ритм работы врачей, медсестер и санитарок. Когда ты в защите, ты не можешь делать то, над чем раньше просто не задумывался. Нельзя попить, нельзя

ть, перекурить, позвонить по телефону и даже сходить в туалет. Потому как всякий раз ты должен в специальном месте сменить защиту, с соблюдением особой процедуры, а на это, помимо нового костюма, респиратора, очков, перчаток и бахил, уходит куча драгоценного времени. Многие стали носить памперсы. Представляете, что такое сутки бегать во всем этом защитном облачении, когда на следующее утро пролежни от очков, так они вдавливаются в лицо, да еще и в памперсе? Я не оговорился, именно бегать. Сейчас там все бегают, иначе нельзя.

Потери жидкости при этом такие, что после дежурства эти люди выдувают одномоментно по два литра воды.

Да, раньше тоже случались массовые поступления. Старожилы моей реанимации помнят, что было, когда в Домодедово упал самолет рейса Москва-Одесса, когда заполняли наш терапевтический корпус жителями Припяти, когда привезли жертв взрыва газопровода под Уфой, и отравленных газом после «Норд-Оста». Как во время урагана лета 1998-го за ночь прибыло 250 «скорых».

Но при всей невероятно интенсивной работе в те дни, у персонала и близко не было таких тяжелых условий труда как сейчас. Помимо того, что ни попить, ни поесть за сутки, тогда не рисковали заразиться и потащить в город и в семьи инфекцию и слечь самим. Потом, все эти массовые поступления требовали максимального участия в первые сутки, а в дальнейшем все как-то достаточно быстро приходило в обыденный режим. Сейчас и близко этого нет. Каждый последующий день часто хуже предыдущего.

И еще. Тяжелый острый респираторный синдром, который случается при коронавирусной инфекции в большинстве случаев требует искусственной вентиляции (ИВЛ). Именно поэтому, реаниматологи – это сейчас главная врачебная специальность и именно они на передовой. Потому как только они умеют затолкать трубку в трахею чтобы подключить больного к аппарату. Только они знают, как обращаться с самим аппаратом ИВЛ и с больным на нем находящимся. И если их начнет косить инфекция – других реаниматологов не будет. Я очень не люблю никакие, даже самые отчаянные беды сравнивать с войной. Война заведомо хуже всего. Но если полк погибает на фронте, его заменяют новым, сформированным в тылу. А новых реаниматологов неоткуда брать. Нету никаких реаниматологов в тылу. На реаниматолога учат кучу лет. Поэтому вопрос обеспечения персонала средствами индивидуальной защиты мне представляется невероятно важным, как составления такого графика, чтобы в больницах не загибались от обезвоживания и усталости.

А для скептиков хочу сказать, что эпидемия лишь набирает ход, а суточная смертность в мире от коронавируса уже вышла на первое место среди остальных инфекционных заболеваний.

На фото - моя однокурсница Янка Яна Кузнецова, не имея действующего сертификата, она сейчас пошла работать санитаркой в реанимацию в больницу на Коммунарке, где пашет сутками.

Оригинал поста: https://www.facebook.com/photo.php?fbid=3741035809300988&set=a.234686536602617&type=3&theater

Одна из самых частых проблем в педиатрии вообще, и сейчас в самоизоляции в частности, это запоры и их осложнения (энкопрезы, циститы, трещины ануса, хронические боли в животе, тревоги-ритуалы-навязчивые движения и др). Каждый день кто-то обращается очно или дистанционно ко мне с этой проблемой.

Напомню мои ключевые посты на эту тему:

Первый пост о запорах
https://vk.com/wall-141911698_451
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1160904803967356

Второй пост о запорах:
https://vk.com/wall-141911698_1468
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2015876665136828

Пост об энкопрезе (недержании кала)
https://vk.com/wall-141911698_2283
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2543222235735599

Небольшая журнальная статья для коллег
https://www.ped-perinatology.ru/jour/article/viewFile/362/391

PS Отдельно хочу подчеркнуть, что в инструкциях к осмотическим слабительным написаны необоснованные ограничения по дозе и длительности их приема (ИМХО, а также см последнюю ссылку в этом посте - она дает более широкие диапазоны доз, нежели указаны в инструкциях ЛС). Дозу препарата надо плавно увеличивать до получения шестого типа кала по Бристольской шкале, и давать 4-6 месяцев (редко дольше) подряд, иначе стойкого положительного эффекта не достичь - мы только чуть отложим проблему. Осмотические слабительные почти не всасываются из просвета кишечника - они выходят с калом, держа на себе воду, чем больше доза слабительного тем больше воды в кале (тем он жиже). Вред тут может быть только в нарушении всасывании ионов при длительной (много месяцев) полу-диарее от слабительного, эти риски нужно обсуждать с врачом, но они редко реализуются. Поэтому я обычно говорю что верхний предел для ребенка дошкольного возраста - это 50 мл по дюфалаку/нормазе или 30 гр по форлаксу/экспорталу; обычно до таких доз не доходит, но родителям спокойнее от этого знания. Проблема с высокими дозами не столько в их побочных действиях, сколько в финансовых затратах, и в отказе ребенка пить такой объем лекарства, но все решаемо (маскировкой препарата в еду, сменой препарата на более приятный и тд). Основные осмотические слабительные, которые я использую у детей, это (в порядке убывания): Форлакс порошок, Дюфалак сироп, Нормазе сироп, или Экспортал порошок. Клетчатку часто добавляю (в виде сухой клетчатки или в виде препарата Мукофальк), но почти никогда не применяю как монотерапию - только плюсом к осмотическому слабительному.

PPS Клизмы (и любые манипуляции с анусом) - пугают детей! То есть клизмы дают отличный кратковременный эффект (хорошо опорожняют кишку здесь и сейчас) но усиливают страх ребенка перед дефекацией, провоцируют его зажиматься и препятствовать дефекации, а значит ухудшают долгосрочный прогноз. Поэтому я сравниваю клизму с револьвером - использовать ее нужно только в крайнем случае, когда по-другому просто не обойтись, и чем реже тем лучше (обычно только после 3-5 дней без стула); правильно подобранная терапия слабительными - полностью исключает необходимость применения клизмы у ребенка. У детей с запорами я даже жаропонижающие свечи использовать не рекомендую, так как они тоже пугают ребенка, и тоже могут ухудшать долгосрочный прогноз болезни.