Forwarded from Бестеневая лампа💡
⚠️ Довольно важная информация от CDC - позиция пересмотрена и уточнена.
Очередное обновление от CDC - данные на 19 октября 2020 года.
1️⃣ Концентрация РНК SARS-CoV-2 в верхних дыхательных путях гарантированно снижается после появления симптомов.
2️⃣ Репликация вируса существенно снижается к 10 дню от появления симптомов - у пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести после 10 дня репликации более нет.
3️⃣ Репликация вируса у некоторых пациентов с тяжелой формой могла наблюдаться до 20 суток, однако у части таких пациентов были иммунные заболевания. Но даже в этой серии пациентов до 95% случаев не давали репликацию после 15 суток.
4️⃣ Контакты с пациентами из группы высокого риска (в домашних условиях и в больницах) не приводят к развитию инфекции, если начался через 6 или более дней после наступления болезни пациента.
5️⃣ РНК вируса SARS-CoV-2 может быть обнаружена в образцах из верхних дыхательных путей в течение 12 недель после выздоровления.
6️⃣ У 285 таких "устойчиво положительных" пациентов было 790 контактов с близкими людьми - и ни одного заболевания среди контактных.
✅ Рекомендации:
1️⃣Изоляцию людей можно прекратить через 10 дней после появления симптомов.
2️⃣ В тяжелых случаях можно этот срок увеличить до 20 дней.
3️⃣ Для лиц, у которых симптомы не развиваются, изоляцию можно прекратить через 10 дней от первой положительной ПЦР.
4️⃣ Стратегия, основанная на тестировании, рекомендуется для людей с иммунными заболеваниями. Для всех остальных людей стратегия тестирования более не рекомендуется.
5️⃣ Если установлено "бессимптомное течение" - повторное тестирование рекомендуется не ранее 3 месяцев от первичной диагностики.
6️⃣ При появлении в течение 3 месяцев после первых симптомов признаков реинфекции - принципы изоляции соблюдаются так, как будто пациенты заболели впервые (то есть изоляция на 10 дней у легких и средних случаев и 20 у тяжелых).
7️⃣ Серологическое тестирование (ИФА) не должно использоваться для установления наличия или отсутствия инфекции SARS-CoV-2 или реинфекции.
✅ Кому не очень понятно по стратегии тестирования:
Этиология устойчиво обнаруживаемой РНК SARS-CoV-2 до сих пор не определена. Исследования не выявили доказательств того, что клинически восстановленные лица с выделением вирусной РНК передавали SARS-CoV-2 другим.
Эти результаты позволяют полагаться на симптоматическую, а не на тестовую стратегию прекращения изоляции этих пациентов, с тем чтобы лица, которые по имеющимся данным больше не являются инфекционными, не подвергались неоправданной изоляции и не отстранялись от работы или других обязанностей.
Очередное обновление от CDC - данные на 19 октября 2020 года.
1️⃣ Концентрация РНК SARS-CoV-2 в верхних дыхательных путях гарантированно снижается после появления симптомов.
2️⃣ Репликация вируса существенно снижается к 10 дню от появления симптомов - у пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести после 10 дня репликации более нет.
3️⃣ Репликация вируса у некоторых пациентов с тяжелой формой могла наблюдаться до 20 суток, однако у части таких пациентов были иммунные заболевания. Но даже в этой серии пациентов до 95% случаев не давали репликацию после 15 суток.
4️⃣ Контакты с пациентами из группы высокого риска (в домашних условиях и в больницах) не приводят к развитию инфекции, если начался через 6 или более дней после наступления болезни пациента.
5️⃣ РНК вируса SARS-CoV-2 может быть обнаружена в образцах из верхних дыхательных путей в течение 12 недель после выздоровления.
6️⃣ У 285 таких "устойчиво положительных" пациентов было 790 контактов с близкими людьми - и ни одного заболевания среди контактных.
✅ Рекомендации:
1️⃣Изоляцию людей можно прекратить через 10 дней после появления симптомов.
2️⃣ В тяжелых случаях можно этот срок увеличить до 20 дней.
3️⃣ Для лиц, у которых симптомы не развиваются, изоляцию можно прекратить через 10 дней от первой положительной ПЦР.
4️⃣ Стратегия, основанная на тестировании, рекомендуется для людей с иммунными заболеваниями. Для всех остальных людей стратегия тестирования более не рекомендуется.
5️⃣ Если установлено "бессимптомное течение" - повторное тестирование рекомендуется не ранее 3 месяцев от первичной диагностики.
6️⃣ При появлении в течение 3 месяцев после первых симптомов признаков реинфекции - принципы изоляции соблюдаются так, как будто пациенты заболели впервые (то есть изоляция на 10 дней у легких и средних случаев и 20 у тяжелых).
7️⃣ Серологическое тестирование (ИФА) не должно использоваться для установления наличия или отсутствия инфекции SARS-CoV-2 или реинфекции.
✅ Кому не очень понятно по стратегии тестирования:
Этиология устойчиво обнаруживаемой РНК SARS-CoV-2 до сих пор не определена. Исследования не выявили доказательств того, что клинически восстановленные лица с выделением вирусной РНК передавали SARS-CoV-2 другим.
Эти результаты позволяют полагаться на симптоматическую, а не на тестовую стратегию прекращения изоляции этих пациентов, с тем чтобы лица, которые по имеющимся данным больше не являются инфекционными, не подвергались неоправданной изоляции и не отстранялись от работы или других обязанностей.
❤3👍1
Открытое письмо Фонда Хабенского о критическом дефиците лекарств в России
https://bfkh.ru/news/294248/
https://bfkh.ru/news/294248/
Детские врачи города Иваново и ивановской области замерли в ожидании приговора суда по делу участкового педиатра Любови Яровиковой. Это очень знаковый процесс, поскольку именно такой ситуации опасается каждый педиатр, идущий на домашние вызовы: "А вдруг после моего визита начнется осложнение, которое в принципе невозможно было выявить на дому - и меня сделают крайним(ей) за смерть ребенка?"
В материалах дела есть несколько экспертиз, которые все пришли к одному выводу: причинно-следственной связи между действиями педиатра Яровиковой и смертью ребенка нет. Несмотря на это, дело дошло до суда, прокуратура требует наказать врача двумя годами тюрьмы, и если суд согласится с доводами прокурора, из зала суда врача сразу уведут в наручниках, в тюремную камеру. Это станет, помимо прочего, ужасным месседжем молодым педиатрам, планирующим связать свою жизнь с работой в поликлинике: любой участковый педиатр обречен на тюрьму; если врача со стажем работы 27 лет посадили - и тебя посадят при случае, не сомневайся.
Подробнее можно прочесть тут:
https://1000inf.ru/news/97115/
https://1000inf.ru/news/97233/
https://www.pravmir.ru/v-ivanovo-sudyat-pediatra-za-gibel-rebenka-malchik-umer-ot-oslozhnenij-posle-orvi/
https://www.pravmir.ru/ne-strelyajte-v-pediatra-pochemu-uchastkovye-vrachi-ne-dolzhny-hodit-po-vyzovam/
И в тексте петиции, созданной в поддержку врача:
https://clck.ru/RcLu9
Был ещё мой эмоциональный пост в блоге, но мне пришлось его удалить из-за нескольких неудачных/жестоких формулировок (я совершенно не хотел своим постом добавлять боли семье, потерявшей ребёнка).
Унылых красок ситуации добавляет параллельный судебный процесс, в котором мать, намеренно убившая своего ребенка, получила лишь 2 года колонии-поселения (не тюрьмы!); неужели педиатр, совершившая непреднамеренную ошибку (даже если факт ошибки будет все же доказан в суде) заслуживает более строгого наказания?! https://tass.ru/proisshestviya/9656851
Предпоследнее заседание суда было запланировано на вчера, но перенесено на пятницу, 30е октября. Никто не вправе оказывать давление на суд. Но мы вправе ожидать честного, объективного, непредвзятого решения суда, опирающегося на закон и экспертную оценку ситуации.
В материалах дела есть несколько экспертиз, которые все пришли к одному выводу: причинно-следственной связи между действиями педиатра Яровиковой и смертью ребенка нет. Несмотря на это, дело дошло до суда, прокуратура требует наказать врача двумя годами тюрьмы, и если суд согласится с доводами прокурора, из зала суда врача сразу уведут в наручниках, в тюремную камеру. Это станет, помимо прочего, ужасным месседжем молодым педиатрам, планирующим связать свою жизнь с работой в поликлинике: любой участковый педиатр обречен на тюрьму; если врача со стажем работы 27 лет посадили - и тебя посадят при случае, не сомневайся.
Подробнее можно прочесть тут:
https://1000inf.ru/news/97115/
https://1000inf.ru/news/97233/
https://www.pravmir.ru/v-ivanovo-sudyat-pediatra-za-gibel-rebenka-malchik-umer-ot-oslozhnenij-posle-orvi/
https://www.pravmir.ru/ne-strelyajte-v-pediatra-pochemu-uchastkovye-vrachi-ne-dolzhny-hodit-po-vyzovam/
И в тексте петиции, созданной в поддержку врача:
https://clck.ru/RcLu9
Был ещё мой эмоциональный пост в блоге, но мне пришлось его удалить из-за нескольких неудачных/жестоких формулировок (я совершенно не хотел своим постом добавлять боли семье, потерявшей ребёнка).
Унылых красок ситуации добавляет параллельный судебный процесс, в котором мать, намеренно убившая своего ребенка, получила лишь 2 года колонии-поселения (не тюрьмы!); неужели педиатр, совершившая непреднамеренную ошибку (даже если факт ошибки будет все же доказан в суде) заслуживает более строгого наказания?! https://tass.ru/proisshestviya/9656851
Предпоследнее заседание суда было запланировано на вчера, но перенесено на пятницу, 30е октября. Никто не вправе оказывать давление на суд. Но мы вправе ожидать честного, объективного, непредвзятого решения суда, опирающегося на закон и экспертную оценку ситуации.
👍3❤2
Я уже писал о доброкачественном субфебрилитете у детей. Многие дети в норме имеют температуру выше 37,0С , постоянно или в определенный период жизни. Особенно часто это случается с дошкольниками. От педиатра в таком случае требуется только исключение больших болезней, успокоение семьи, и инструктаж семьи по красным флагам (опасным симптомам, за которыми надо будет посматривать родителям, и при их появлении повторно обратиться к врачу).
В период пандемии эта проблема заиграла новыми красками, так как теперь детям по много раз в день измеряют температуру - выявляют детей с LGF и всячески кошмарят семьи. Приходится выдавать справку типа "ребенок наблюдается у педиатра с диагнозом доброкачественный субфебрилитет, его температура в норме может подниматься до 37,7 - просьба не выводить его из детского коллектива без других признаков заболевания".
Напомню свои старые посты по этой теме:
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2060664720658022
https://vk.com/wall-141911698_1570
В период пандемии эта проблема заиграла новыми красками, так как теперь детям по много раз в день измеряют температуру - выявляют детей с LGF и всячески кошмарят семьи. Приходится выдавать справку типа "ребенок наблюдается у педиатра с диагнозом доброкачественный субфебрилитет, его температура в норме может подниматься до 37,7 - просьба не выводить его из детского коллектива без других признаков заболевания".
Напомню свои старые посты по этой теме:
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2060664720658022
https://vk.com/wall-141911698_1570
Facebook
Sergey Butriy
Пост о "слегка повышенной" температуре у ребёнка
"Доктор, я случайно измерил(а) ребенку температуру и она оказалась 37,5! Я стал(а) измерять ее по несколько раз в день и она то нормальная, то около...
"Доктор, я случайно измерил(а) ребенку температуру и она оказалась 37,5! Я стал(а) измерять ее по несколько раз в день и она то нормальная, то около...
❤9👍1
Пост о синдроме циклической рвоты
В педиатрии есть очень много заболеваний и состояний, которые выглядят страшно, но совершенно безопасны. В таких случаях суета, которую разводят вокруг болезни, вредит ребенку и семье гораздо больше, чем сама болезнь; и нелечение будет самой оптимальной стратегией. Уже упомянутая сегодня low-grade fever яркий тому пример.
Симптомы этих состояний могут быть похожи на "большие болезни", и врачи часто думают о них в первую очередь, руководствуясь правилом пессимиста (оно гласит "мне нравится быть пессимистом - я всегда либо прав, либо приятно удивлен"), назначают все новые и новые анализы и тесты, направляют к узким специалистам, ставят на диспансерный учет и всячески обследуют. И тут мы подходим к очень важной проблеме: когда диагностика затягивается, российские врачи практически не умеют говорить фразу "стоп, хватит".
Я неоднократно писал, что у врача есть два смертных греха: глупость и трусость. Мало быть умным и помнить о редких болезнях, надо еще и найти в себе смелость сказать "ну все, хватит, стоп - мы обследовали на основные плохие причины, никаких данных за них не выявлено - значит это скорее всего безопасное состояние, дальше его обследовать/лечить не нужно, будем просто наблюдать". Однако обычно фразу "стоп, хватит" вынуждены говорить родители, измученные бесконечным хождением по кругу, истощенные финансово и морально; и это плохо, потому что несмотря на то что они приняли правильное решение, они заодно еще и потеряли доверие к врачам, наблюдавши их ребенка. А еще теперь они не инструктированы следить за красными флагами (опасными симптомами, появление которых требует повторного обследования, так как ситуация сразу перестает укладываться в безобидное временное функциональное расстройство).
...Простите за такой длинный заход, но он нужен чтобы лучше объяснить стратегию диагностики и лечения такого нередкого и пугающего, но в целом безопасного состояния, как синдром циклической рвоты у детей.
У некоторых детей, по не до конца пока понятным причинам, с периодичностью от раз в 2-3 недели до пары раз в год, случаются приступы неукротимой рвоты. Они отличаются однотипностью: начинаются всегда в одно и то же время суток (обычно рано утром), нередко имеют очевидный триггер (стресс и недосып накануне, например), длятся от нескольких часов до нескольких суток, затем проходят бесследно и между приступами у ребенка нет никаких симптомов неблагополучия.
Подвох в том, что существует несколько десятков причин для повторной рвоты у детей (см табличку дифференциальных диагнозов под постом), и среди них есть весьма опасные, например опухоль мозга, панкреатит, (не)преднамеренное отравление лекарствами (которое и родители и ребенок вполне могут скрывать из страха наказания), или хотя бы ГЭРБ. И врач интуитивно настроен сперва исключать более серьезные причины, не пропустить катастрофу.
И вот он назначает тесты, исключает самое плохое, не находит отклонений или находит небольшие, не имеющие клинического значения - и тут он оказывается перед выбором, что дальше? Дальше он должен сказать: "ОК, мы исключили самое плохое, есть крохотный риск что мы что-то пропускаем, но дальнейшее обследование на данный момент не оправданно. Я считаю, это просто синдром циклической рвоты, давайте я научу вас какое лечение/уход надо применять во время приступа, и мы просто будем ждать несколько лет пока это пройдет само, и снимать приступы по мере необходимости. Однако (!) если вы заметите красные флаги, такие как
- симптомы между приступами
- головные боли, нарушения координации движений, судороги
- изжогу, отрыжку, регургитацию, руминацию
- боли в животе, четко связанные с объемом, временем приема и видом пищи
- беспричинную потерю веса, кровь в стуле и тд и тд
...то следует поставить под сомнение диагноз СЦР и прийти ко мне еще раз как можно скорее".
В педиатрии есть очень много заболеваний и состояний, которые выглядят страшно, но совершенно безопасны. В таких случаях суета, которую разводят вокруг болезни, вредит ребенку и семье гораздо больше, чем сама болезнь; и нелечение будет самой оптимальной стратегией. Уже упомянутая сегодня low-grade fever яркий тому пример.
Симптомы этих состояний могут быть похожи на "большие болезни", и врачи часто думают о них в первую очередь, руководствуясь правилом пессимиста (оно гласит "мне нравится быть пессимистом - я всегда либо прав, либо приятно удивлен"), назначают все новые и новые анализы и тесты, направляют к узким специалистам, ставят на диспансерный учет и всячески обследуют. И тут мы подходим к очень важной проблеме: когда диагностика затягивается, российские врачи практически не умеют говорить фразу "стоп, хватит".
Я неоднократно писал, что у врача есть два смертных греха: глупость и трусость. Мало быть умным и помнить о редких болезнях, надо еще и найти в себе смелость сказать "ну все, хватит, стоп - мы обследовали на основные плохие причины, никаких данных за них не выявлено - значит это скорее всего безопасное состояние, дальше его обследовать/лечить не нужно, будем просто наблюдать". Однако обычно фразу "стоп, хватит" вынуждены говорить родители, измученные бесконечным хождением по кругу, истощенные финансово и морально; и это плохо, потому что несмотря на то что они приняли правильное решение, они заодно еще и потеряли доверие к врачам, наблюдавши их ребенка. А еще теперь они не инструктированы следить за красными флагами (опасными симптомами, появление которых требует повторного обследования, так как ситуация сразу перестает укладываться в безобидное временное функциональное расстройство).
...Простите за такой длинный заход, но он нужен чтобы лучше объяснить стратегию диагностики и лечения такого нередкого и пугающего, но в целом безопасного состояния, как синдром циклической рвоты у детей.
У некоторых детей, по не до конца пока понятным причинам, с периодичностью от раз в 2-3 недели до пары раз в год, случаются приступы неукротимой рвоты. Они отличаются однотипностью: начинаются всегда в одно и то же время суток (обычно рано утром), нередко имеют очевидный триггер (стресс и недосып накануне, например), длятся от нескольких часов до нескольких суток, затем проходят бесследно и между приступами у ребенка нет никаких симптомов неблагополучия.
Подвох в том, что существует несколько десятков причин для повторной рвоты у детей (см табличку дифференциальных диагнозов под постом), и среди них есть весьма опасные, например опухоль мозга, панкреатит, (не)преднамеренное отравление лекарствами (которое и родители и ребенок вполне могут скрывать из страха наказания), или хотя бы ГЭРБ. И врач интуитивно настроен сперва исключать более серьезные причины, не пропустить катастрофу.
И вот он назначает тесты, исключает самое плохое, не находит отклонений или находит небольшие, не имеющие клинического значения - и тут он оказывается перед выбором, что дальше? Дальше он должен сказать: "ОК, мы исключили самое плохое, есть крохотный риск что мы что-то пропускаем, но дальнейшее обследование на данный момент не оправданно. Я считаю, это просто синдром циклической рвоты, давайте я научу вас какое лечение/уход надо применять во время приступа, и мы просто будем ждать несколько лет пока это пройдет само, и снимать приступы по мере необходимости. Однако (!) если вы заметите красные флаги, такие как
- симптомы между приступами
- головные боли, нарушения координации движений, судороги
- изжогу, отрыжку, регургитацию, руминацию
- боли в животе, четко связанные с объемом, временем приема и видом пищи
- беспричинную потерю веса, кровь в стуле и тд и тд
...то следует поставить под сомнение диагноз СЦР и прийти ко мне еще раз как можно скорее".
👍77❤18🔥9
Вы удивитесь, но никто не учил российского врача этому, врачей учили ставить лабораторные и клинические диагнозы, но не диагнозы исключения. Более того, сейчас российский врач все сильнее ощущает на себе юридическое давление, боится уголовного преследования за пропущенный диагноз, и для него попросту безопаснее бесконечно обследовать и переправлять пациента к другим специалистам (разделять ответственность) - так как за гипердиагностику (избыточные назначения) не наказывают, а вот за пропущенный диагноз - запросто.
Вот мы и вернулись к тому, с чего начали: нелечение бывает полезнее любого другого вмешательства. Но чтобы его назначить, врачу нужно обладать не только хорошими знаниями (исключить большие болезни), навыками коммуникации (убедить семью что ситуация под контролем - им ведь тоже лечить привычнее и спокойнее, чем не лечить), но и смелостью, твердостью (не путать с безапелляционностью и самодурством). Нечастое сочетание, к сожалению. Если у вашего ребенка подозрение на синдром циклической рвоты, а такого врача вы пока не нашли - хотя бы изучайте тему сами, глубоко, и учитесь говорить "стоп, хватит" грамотно. Не вижу других вариантов.
...Итак, информацию о синдроме циклической рвоты можно почитать тут:
На русском
http://medspecial.ru/for_patients/7/24230/
https://vk.com/wall-151105280_435
http://www.deti-gastro.org.ua/index.php?view=_publish_catalog&id=60&sel_menu_id=58&p_cat_gr=8
http://www.cvsproblem.narod.ru/My_Homepage_Files/CVS_lecture_my.htm
https://cyberleninka.ru/article/n/tsiklicheskaya-rvota
http://www.ambu03.ru/sindrom-ciklicheskoj-rvoty-nediabeticheskij-ketoacidoz/
На английском
https://gikids.org/digestive-topics/cyclic-vomiting/
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cyclic-vomiting-syndrome/symptoms-causes/syc-20352161
https://www.nhs.uk/conditions/cyclical-vomiting-syndrome/
https://emedicine.medscape.com/article/933135-overview
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/03007995.2018.1445983 (через сайхаб)
https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/jpgn%20cme%202018/July%202018%20Article.pdf
https://theromefoundation.org/wp-content/uploads/childhood-functional-gastrointestinal-disorders-child-adolescent.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6153591/
Обрывать сам приступ я предпочитаю ондансетроном (Латран, Зофран), почти всегда хватает однократного введения
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6153591/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1949072/
препарат разрешен с 1 месяца жизни
https://www.drugs.com/dosage/ondansetron.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Nausea_Vomiting___Postoperative
Вот мы и вернулись к тому, с чего начали: нелечение бывает полезнее любого другого вмешательства. Но чтобы его назначить, врачу нужно обладать не только хорошими знаниями (исключить большие болезни), навыками коммуникации (убедить семью что ситуация под контролем - им ведь тоже лечить привычнее и спокойнее, чем не лечить), но и смелостью, твердостью (не путать с безапелляционностью и самодурством). Нечастое сочетание, к сожалению. Если у вашего ребенка подозрение на синдром циклической рвоты, а такого врача вы пока не нашли - хотя бы изучайте тему сами, глубоко, и учитесь говорить "стоп, хватит" грамотно. Не вижу других вариантов.
...Итак, информацию о синдроме циклической рвоты можно почитать тут:
На русском
http://medspecial.ru/for_patients/7/24230/
https://vk.com/wall-151105280_435
http://www.deti-gastro.org.ua/index.php?view=_publish_catalog&id=60&sel_menu_id=58&p_cat_gr=8
http://www.cvsproblem.narod.ru/My_Homepage_Files/CVS_lecture_my.htm
https://cyberleninka.ru/article/n/tsiklicheskaya-rvota
http://www.ambu03.ru/sindrom-ciklicheskoj-rvoty-nediabeticheskij-ketoacidoz/
На английском
https://gikids.org/digestive-topics/cyclic-vomiting/
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cyclic-vomiting-syndrome/symptoms-causes/syc-20352161
https://www.nhs.uk/conditions/cyclical-vomiting-syndrome/
https://emedicine.medscape.com/article/933135-overview
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/03007995.2018.1445983 (через сайхаб)
https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/jpgn%20cme%202018/July%202018%20Article.pdf
https://theromefoundation.org/wp-content/uploads/childhood-functional-gastrointestinal-disorders-child-adolescent.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6153591/
Обрывать сам приступ я предпочитаю ондансетроном (Латран, Зофран), почти всегда хватает однократного введения
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6153591/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1949072/
препарат разрешен с 1 месяца жизни
https://www.drugs.com/dosage/ondansetron.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Nausea_Vomiting___Postoperative
VK
Гастроэнтеролог-и-Я. Пост со стены.
#cиндром_циклической_рвоты
🤢 Синдром циклической рвоты - явление не распространенное, и чащ... Смотрите полностью ВКонтакте.
🤢 Синдром циклической рвоты - явление не распространенное, и чащ... Смотрите полностью ВКонтакте.
👍27❤12🔥5🤯2