С огромным интересом и удовольствием слушаю замечательные подкасты канала "Охотин и Сизов", особенно на общемедицинские темы (узкопрофильные для меня слишком сложны, но прикидываюсь умным, слушаю и их). Ведущие удивительно гармонично дополняют друг друга: Артемий холоден и суров, Вадим весел и смешлив (уместно смешлив, даже в очень серьезных и щекотливых темах - это важно!), оба они - отличные врачи, ну и их гости, разумеется, очень сильные специалисты - такая беседа обречена быть захватывающей.

Каждый раз ведущие сетуют что превысили собственный лимит времени - а я ловлю себя на мысли, что мне жаль, как быстро пролетел подкаст.

В последней серии доктора затронули мега-болезненную тему административной и уголовной ответственности врачей на примере российской юридической практики (модели курильщика) и британской (модели здорового человека). Результаты получились грустными, но все же полезными и важными. Очень рекомендую этот выпуск коллегам

https://podcasts.google.com/?feed=aHR0cDovL3Jzcy5jYXN0Ym94LmZtL2V2ZXJlc3QvNGQxYTUxM2U5NzM1NGFhYjg5YWRjMjZjZjM3NDBmODIueG1s&ep=14&episode=YWxidW0tNGQxYTUxM2U5NzM1NGFhYjg5YWRjMjZjZjM3NDBmODItMmE1M2RkMjY0NDAxNGE1YTk0Njk2YTI4MTg4ODljOGQ

В выпуске часто упоминается выражение defensive medicine (оборонительная, защитная медицина), боюсь не всем оно будет понятно из контекста, поясню: речь идет о принятии того или иного врачебного решения/стратегии не исходя из интересов больного, а исходя из желания врача избежать уголовного преследования со стороны пациента или его семьи. То есть то, на что российских врачей толкает бастрыковщина в последние годы все сильнее.

Привет!

Записали с Собакой Павлова еще серию роликов, про этот я хочу рассказать отдельно. https://www.youtube.com/watch?v=uLdasrjv2wc Мы много говорили про проблемы в психиатрии, писали про несуществующие диагнозы, рассказывали про сложности с помощью аутичным людям в России. Конечно, эти проблемы сказываются на людях с расстройствами и их семьях.

А еще эти проблемы сказываются на врачах-психиатрах, в не меньшей степени, чем на пациентах. Это мы, насмотревшись на то, как работают наши старшие коллеги, профессора со стажем и регалиями, насмотревшись на то, как заведено в отделениях, как написано в наших низкого качества книжках, пишем в заключениях «последствия раннего органического поражения ЦНС» или «нельзя исключить течение эндогенного заболевания», озвучиваем диагноз ЗПР и назначаем трифтазин с неулептилом, а для речи уколы кортексина. Недавно мне рассказывали, как аутичному подростку с паническими атаками в диспансере бывшей 6ой больницы предположили шизофрению и сделала это симпатичная и неглупая врач, закончившая ординатуру всего года три назад. И до сих пор в больнице ради ее интересов (а не ради интересов семей и самих детей) лежат «на диагностике» дети с нарушениями развития, «для занятий» дети с речевыми нарушениями, подростки со сложным поведением («а куда его еще девать?»). Все эта бессмыслица и ритуалы, направленные на обслуживание института, обеспечивается нами, врачами, пришедшими в медицину помогать и лечить, выручать и быть рядом. Но психиатрические институты выстраивают стены, поглощают в себя нас и наши ценности, заставляют называть бессмыслицу традициями, заставляют обслуживать интересы институтов – план по пролеченным, койко-дни и еще какие там показатели – они развращают нас, врачей и тех, кто имеет отношение к больнице. Я вспоминаю себя 15-летней давности и вспоминаю, как в какой-то момент у меня уже перестало екать сердце от того, что я видел 4-х летнего малыша в стационаре одного, без родителей. Это и есть самое страшное, что этот институт психиатрической больницы может сделать с нами-врачами – приостановить биение сердца, возмущение от глупости, необоснованности, избыточности, ненужности. А он это делает, делает это успешно, повторяет с все новыми и новыми врачами, приходящими туда.

И да, наверное, эти врачи не страдают от своей судьбы. Не сострадание к ним меня мучает, они вряд ли чувствуют то, что с ними делает психиатрический институт. Вероятно, они чувствуют себя даже неплохо, принимая правила, свыкаясь с этими практиками, как люди могут свыкаться с нищетой, с неустроенностью, с холодом и даже страхом. Просто в каждом из этих людей, быть может, убит медицинский Моцарт.

Пост об остром гастроэнтерите, или У моего ребенка рвота и понос, что делать?

Прошел очередной год с публикации этого поста. Нестареющая тема. Ни один родитель не избежит встречи с этим заболеванием у своего ребенка, поэтому лучше знать его симптомы и основы лечения заранее.

Давайте повторим:
https://vk.com/wall-141911698_1220
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1898849486839547&id=100001435419817

Недавно объяснял подростку принципы лечения его депрессии, из чего это лечение должно складываться в идеальном мире, из чего оно будет складываться в его ограниченных условиях (как минимум до совершеннолетия), а по достижению совершеннолетия, возможно, оно станет хоть немного полнее (опять же, если позволят условия; но хотя бы знать как правильно - уже неплохо). Запишу те объяснения и найденную мной аналогию здесь.

Депрессия - это заболевание, в основе которого лежит нарушение баланса нейромедиаторов (маленьких химических молекул, которые выделяются в щель между длинным отростком одного нейрона и коротким отростком другого нейрона, и помогают этим двум нейронам передавать информацию друг другу), то есть один из главных факторов болезни - химический дисбаланс, и его можно исправлять таблетками (антидепрессантами, нормотимиками, противотревожными, антипсихотиками и тд). Но наша психика это не только мозг_из_кучи_нейронов, это гораздо больше чем совокупность электрических импульсов приводящих к выделению разных нейромедиаторов. И депрессию не следует рассматривать как проблему только биохимии мозга, есть еще минимум два уровня проблем. Есть еще внешняя среда (социум, жизненные события) которые могут толкать к депрессии и/или закреплять нас в ней, и есть наше мышление, поведение - которое тоже меняется в дурную сторону под действием измененной биохимии мозга.

Поэтому и лечение депрессии должно быть направлено на все эти три уровня (одинаково важных):
1) Устранение травмирующих факторов внешней среды, улучшения условий жизни. То есть устранение буллинга в школе, патологических отношений в семье, применения психоактивных веществ, сильных стрессов, горя, нищеты и тд - всего того, что может толкать в депрессию или удерживать в ней. Нормализация быта.
2) Психотерапия (лечение разговорами). Это долгосрочные еженедельные часовые встречи с психотерапевтом, на которых пациент рассказывает о том что его заботит, волнует, пугает, радует, а терапевт подмечает всякие ментальные ловушки и сообщает о них пациенту, пытается их исправить. Дело в том что наши мысли меняются от наших телесных ощущений и состояния, одно и то же событие (например, вы подскользнулись и упали в лужу) может вызывать совершенно разные реакции, от смеха и "очередная забавная история, с каждым бывает", до глубокой трагедии и "у меня всегда так, я неудачник, за что бы я ни взялся это кончится именно лужей". Депрессия приучает нас смотреть на мир через пессимистичные и искаженные очки, обесценивать собственные достоинства и все хорошее в своей жизни, преувеличивать и раздувать недостатки и все плохое; ждать от людей и от жизни только ударов и предательства. И такой тип мышления входит в привычку, даже если потом наладить биохимию мозга, даже если нормализовать быт - привычка к патологически искаженному мышлению сама по себе может отравлять жизнь и приводить к рецидиву депрессии.
3) И, наконец, лекарственная терапия.

Итак, обещанная аналогия. Представь, что за свою жизнь ты много раз получал травмы ног (ушибы, растяжения), и даже несколько раз доходило до переломов. Каждый раз переломы срастались не совсем правильно, это искривляло ноги, от этого изменялась твоя походка, она становилась неправильной и сама по себе приводила к еще большему искривлению ног. Теперь представь что ты наконец смог приехать к хирургу-ортопеду, который умеет это лечить. Что ему надо сделать чтобы вылечить твои ноги?
a) выяснить, почему ты так невероятно часто травмировал ноги. Что было не так, тебе ломал ноги пьяный буян-отец, били по ногам дворовые хулиганы, ты гуляешь на стройплощадках с малолетства? Если есть причина - следует ее устранить, иначе как бы хорошо мы ни лечили - ты снова их сломаешь и все насмарку. Эта аналогия про нормализацию быта при депрессии.
b) прооперировать тебя, исправить кривые кости, укоротить патологически удлиненные мышцы и связки, нарастить патологически укороченные. Это аналогия про медикаментозное лечение депрессии.
c) провести реабилитацию после операции - многие месяцы заново учить тебя ходить, правильно ставить ногу, избегать новых травм. Если этого

не сделать - твоя привычка к патологической походке (которая была вынужденной, ты изобрел ее чтобы хоть как-то передвигаться на своих изуродованных травмами ногах, и тогда она помогала жить, но теперь только мешает) никуда не денется, ты продолжишь ходить криво и это может свести весь эффект, достигнутый операцией, к нулю, или сильно его преуменьшить. Это аналогия про психотерапию.

***

К сожалению, что в современной российской ортопедии, что в современной российской психиатрии, да и во всем остальном, редко удается достичь хороших успехов во всех трех направлениях сразу: нормализации быта, собственно терапии, и реабилитации - и мы часто ограничиваемся только терапией. Так вышло и с тем моим пациентом. Я не могу убрать травлю в школе, которой с азартом занимаются его сверстники. Не могу убрать бедность и нездоровые взаимоотношения между членами его семьи. Он не может позволить себе подросткового психотерапевта по целому ряду причин, главные из которых - отсутствие денег и предрассудки против психотерапии у его родителей. Ну и что тогда мы, врачи, вообще можем? Только дать антидепрессанты? Недалеко же мы ушли от того что описывал Викентий Вересаев в своих гениальных Записках (см скриншоты под постом)...

PS Для объяснений и поддержки пациента мне также пригодился этот подкаст (слушать объяснения и получать поддержку от собрата по несчастью, а не от чужого дядьки-доктора - бывает намного полезнее). Возможно и вам пригодится
https://music.yandex.ru/album/9683396/track/73658590