Привет!

Записали с Собакой Павлова еще серию роликов, про этот я хочу рассказать отдельно. https://www.youtube.com/watch?v=uLdasrjv2wc Мы много говорили про проблемы в психиатрии, писали про несуществующие диагнозы, рассказывали про сложности с помощью аутичным людям в России. Конечно, эти проблемы сказываются на людях с расстройствами и их семьях.

А еще эти проблемы сказываются на врачах-психиатрах, в не меньшей степени, чем на пациентах. Это мы, насмотревшись на то, как работают наши старшие коллеги, профессора со стажем и регалиями, насмотревшись на то, как заведено в отделениях, как написано в наших низкого качества книжках, пишем в заключениях «последствия раннего органического поражения ЦНС» или «нельзя исключить течение эндогенного заболевания», озвучиваем диагноз ЗПР и назначаем трифтазин с неулептилом, а для речи уколы кортексина. Недавно мне рассказывали, как аутичному подростку с паническими атаками в диспансере бывшей 6ой больницы предположили шизофрению и сделала это симпатичная и неглупая врач, закончившая ординатуру всего года три назад. И до сих пор в больнице ради ее интересов (а не ради интересов семей и самих детей) лежат «на диагностике» дети с нарушениями развития, «для занятий» дети с речевыми нарушениями, подростки со сложным поведением («а куда его еще девать?»). Все эта бессмыслица и ритуалы, направленные на обслуживание института, обеспечивается нами, врачами, пришедшими в медицину помогать и лечить, выручать и быть рядом. Но психиатрические институты выстраивают стены, поглощают в себя нас и наши ценности, заставляют называть бессмыслицу традициями, заставляют обслуживать интересы институтов – план по пролеченным, койко-дни и еще какие там показатели – они развращают нас, врачей и тех, кто имеет отношение к больнице. Я вспоминаю себя 15-летней давности и вспоминаю, как в какой-то момент у меня уже перестало екать сердце от того, что я видел 4-х летнего малыша в стационаре одного, без родителей. Это и есть самое страшное, что этот институт психиатрической больницы может сделать с нами-врачами – приостановить биение сердца, возмущение от глупости, необоснованности, избыточности, ненужности. А он это делает, делает это успешно, повторяет с все новыми и новыми врачами, приходящими туда.

И да, наверное, эти врачи не страдают от своей судьбы. Не сострадание к ним меня мучает, они вряд ли чувствуют то, что с ними делает психиатрический институт. Вероятно, они чувствуют себя даже неплохо, принимая правила, свыкаясь с этими практиками, как люди могут свыкаться с нищетой, с неустроенностью, с холодом и даже страхом. Просто в каждом из этих людей, быть может, убит медицинский Моцарт.

Пост об остром гастроэнтерите, или У моего ребенка рвота и понос, что делать?

Прошел очередной год с публикации этого поста. Нестареющая тема. Ни один родитель не избежит встречи с этим заболеванием у своего ребенка, поэтому лучше знать его симптомы и основы лечения заранее.

Давайте повторим:
https://vk.com/wall-141911698_1220
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1898849486839547&id=100001435419817

Недавно объяснял подростку принципы лечения его депрессии, из чего это лечение должно складываться в идеальном мире, из чего оно будет складываться в его ограниченных условиях (как минимум до совершеннолетия), а по достижению совершеннолетия, возможно, оно станет хоть немного полнее (опять же, если позволят условия; но хотя бы знать как правильно - уже неплохо). Запишу те объяснения и найденную мной аналогию здесь.

Депрессия - это заболевание, в основе которого лежит нарушение баланса нейромедиаторов (маленьких химических молекул, которые выделяются в щель между длинным отростком одного нейрона и коротким отростком другого нейрона, и помогают этим двум нейронам передавать информацию друг другу), то есть один из главных факторов болезни - химический дисбаланс, и его можно исправлять таблетками (антидепрессантами, нормотимиками, противотревожными, антипсихотиками и тд). Но наша психика это не только мозг_из_кучи_нейронов, это гораздо больше чем совокупность электрических импульсов приводящих к выделению разных нейромедиаторов. И депрессию не следует рассматривать как проблему только биохимии мозга, есть еще минимум два уровня проблем. Есть еще внешняя среда (социум, жизненные события) которые могут толкать к депрессии и/или закреплять нас в ней, и есть наше мышление, поведение - которое тоже меняется в дурную сторону под действием измененной биохимии мозга.

Поэтому и лечение депрессии должно быть направлено на все эти три уровня (одинаково важных):
1) Устранение травмирующих факторов внешней среды, улучшения условий жизни. То есть устранение буллинга в школе, патологических отношений в семье, применения психоактивных веществ, сильных стрессов, горя, нищеты и тд - всего того, что может толкать в депрессию или удерживать в ней. Нормализация быта.
2) Психотерапия (лечение разговорами). Это долгосрочные еженедельные часовые встречи с психотерапевтом, на которых пациент рассказывает о том что его заботит, волнует, пугает, радует, а терапевт подмечает всякие ментальные ловушки и сообщает о них пациенту, пытается их исправить. Дело в том что наши мысли меняются от наших телесных ощущений и состояния, одно и то же событие (например, вы подскользнулись и упали в лужу) может вызывать совершенно разные реакции, от смеха и "очередная забавная история, с каждым бывает", до глубокой трагедии и "у меня всегда так, я неудачник, за что бы я ни взялся это кончится именно лужей". Депрессия приучает нас смотреть на мир через пессимистичные и искаженные очки, обесценивать собственные достоинства и все хорошее в своей жизни, преувеличивать и раздувать недостатки и все плохое; ждать от людей и от жизни только ударов и предательства. И такой тип мышления входит в привычку, даже если потом наладить биохимию мозга, даже если нормализовать быт - привычка к патологически искаженному мышлению сама по себе может отравлять жизнь и приводить к рецидиву депрессии.
3) И, наконец, лекарственная терапия.

Итак, обещанная аналогия. Представь, что за свою жизнь ты много раз получал травмы ног (ушибы, растяжения), и даже несколько раз доходило до переломов. Каждый раз переломы срастались не совсем правильно, это искривляло ноги, от этого изменялась твоя походка, она становилась неправильной и сама по себе приводила к еще большему искривлению ног. Теперь представь что ты наконец смог приехать к хирургу-ортопеду, который умеет это лечить. Что ему надо сделать чтобы вылечить твои ноги?
a) выяснить, почему ты так невероятно часто травмировал ноги. Что было не так, тебе ломал ноги пьяный буян-отец, били по ногам дворовые хулиганы, ты гуляешь на стройплощадках с малолетства? Если есть причина - следует ее устранить, иначе как бы хорошо мы ни лечили - ты снова их сломаешь и все насмарку. Эта аналогия про нормализацию быта при депрессии.
b) прооперировать тебя, исправить кривые кости, укоротить патологически удлиненные мышцы и связки, нарастить патологически укороченные. Это аналогия про медикаментозное лечение депрессии.
c) провести реабилитацию после операции - многие месяцы заново учить тебя ходить, правильно ставить ногу, избегать новых травм. Если этого

не сделать - твоя привычка к патологической походке (которая была вынужденной, ты изобрел ее чтобы хоть как-то передвигаться на своих изуродованных травмами ногах, и тогда она помогала жить, но теперь только мешает) никуда не денется, ты продолжишь ходить криво и это может свести весь эффект, достигнутый операцией, к нулю, или сильно его преуменьшить. Это аналогия про психотерапию.

***

К сожалению, что в современной российской ортопедии, что в современной российской психиатрии, да и во всем остальном, редко удается достичь хороших успехов во всех трех направлениях сразу: нормализации быта, собственно терапии, и реабилитации - и мы часто ограничиваемся только терапией. Так вышло и с тем моим пациентом. Я не могу убрать травлю в школе, которой с азартом занимаются его сверстники. Не могу убрать бедность и нездоровые взаимоотношения между членами его семьи. Он не может позволить себе подросткового психотерапевта по целому ряду причин, главные из которых - отсутствие денег и предрассудки против психотерапии у его родителей. Ну и что тогда мы, врачи, вообще можем? Только дать антидепрессанты? Недалеко же мы ушли от того что описывал Викентий Вересаев в своих гениальных Записках (см скриншоты под постом)...

PS Для объяснений и поддержки пациента мне также пригодился этот подкаст (слушать объяснения и получать поддержку от собрата по несчастью, а не от чужого дядьки-доктора - бывает намного полезнее). Возможно и вам пригодится
https://music.yandex.ru/album/9683396/track/73658590

Сегодня вся планета празднует Всемирный день ребенка (Universal Children's Day), и по совместительству, день педиатра. Поздравляю всех коллег, которые в это смутное время занимаются таким непростым и малоблагодарным делом, как педиатрия.

Нам порой кажется что все это напрасно, что нерешенных проблем еще так много, что мы удручающе мало можем сделать для наших подопечных. Но это не так. Оглянитесь на 100 лет назад, перечитайте учебник Нила Федоровича Филатова - и вас охватит гордость, как далеко мы смогли продвинуться за эти сто лет
https://vk.com/wall-141911698_371
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1502811866443313

И дальше будет еще лучше. Не сдавайтесь!
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1601994453191720
https://vk.com/wall-141911698_632