В ответ на пост-отгадку про метгемоглобинемию пришло столько встревоженных вопросов "а тот ребенок в итоге выжил??!" что придется пояснить: этого ребенка не существовало, это художественный вымысел. :) Болезнь существует, а описанного случая не было. Но раз вы настаиваете - давайте напишу (что мне, жалко что ли :) ) : он выжил, все хорошо; в больнице ему ввели метиленовый синий внутривенно, продолжили вводить витамин С, начатый амбулаторным врачом, он сутки пробыл на искусственной вентиляции легких и уже к утру уровень метгемоглобина стал вполне приемлемым - его пару дней понаблюдали на отделении, убедились что метгемоглобин перестал расти и отпустили с мамой домой.

...Я же не реаниматолог, у меня экстренных случаев в практике совсем немного, приходится их сочинять для загадок. А те что есть не всегда можно рассказывать на широкую аудиторию, и тем более, делать из них весёлые загадки для врачей - потому что:
а) тяжелые нерутинные случаи трудно обезличить, всегда есть высокий риск нарушить врачебную тайну
б) мне с этой семьей еще дальше работать; не все любят узнавать себя в блоге врача, неосторожный пост может разрушить доверие семьи до основания, вызвать скандал в сети/реале и тд.

Например у меня есть дошкольник, который после четырех дней поноса и рвоты, четырех дней отпаивания водой и чаем (Гидровит и Регидрон Био пить наотрез отказался) развил судорожный приступ, попал с ним ко мне (мать прибежала в клинику с ребенком на руках, как в выдуманном кейсе) и был мной госпитализирован в реанимацию по скорой. Мать ребенка - моя давняя пациентка и подписчица, перечитала пост о гастроэнтерите
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1898849486839547
https://vk.com/wall-141911698_1220
, в том числе прочла у меня это исследование http://medspecial.ru/for_doctors/29/27940/
, активно отпаивала ребенка все дни водой, чаем и компотиком, видела что мочится достаточно и была спокойна - обезвоживания же нет. Пока не развился первый приступ. Причина судорог была в том что ребенок терял и жидкость и соли, а восполнял только жидкость (когда это длится 1-2 дня это обычно не критично, но когда затягивается до 3-5 дней, могут начаться такие проблемы) - в отделении реанимации он повторил приступ еще пару раз, ему восполнили дефицит калия и других солей, нормализовали кислотно-щелочное состояние, и все прошло, сейчас он жив-здоров.

У меня была мысль сделать из этого случая загадку для блога, спросить нужен ли был эпилептолог и какую тактику выбрали бы коллеги, но я спросил у матери разрешение на публикацию деталей их случая (анонимных, разумеется), и получил отказ - имеет право, ее мотивы/причины не важны.

Так что художественный вымысел наше все, любые совпадения случайны.

О судорогах немного писал здесь
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1936879176369911
https://vk.com/wall-141911698_1284

Несколько умных людей и Сережа рекомендуют лучшие книги 2019го года на медбио-просветительскую тематику.

https://spid.center/ru/articles/2599/

Удручающее впечатление на меня произвёл новый ролик Антона Красовского "Нет, прививки не вызывают аутизм"
https://youtu.be/FVKCxw4v2bI

Этот ролик позиционируется как просветительский и провакцинный, но мне кажется, он только оттолкнет сомневающихся людей от вакцин. Читаешь название, думаешь: "О, хоть кто-то решился снять что-то независимое, современное и в защиту прививок, на ютуб". Просмотрел и думаешь: "Черт, лучше бы он и не брался, чем делать вот так". Там столько ляпов и неудачных моментов, что антиваксы его наверняка растащат на цитаты/мемы для иллюстрации "непрофессионализма", "лжи" и "наглости" провакцинаторов; это просто подарок для отрицателей вакцин.

Минусы (главные):
* Истеричный тон первой части ролика; давление на зрителя всегда настораживает, нужен "батл по фактам", а запугивание - это козырь дениалистов, потому что им больше козырять-то и нечем, не надо уподобляться им
* тема не раскрыта; ну то есть буквально - впечатление как от реферата старшеклассника, надерганного из разных сайтов и сляпанного наспех, а не как от качественного, глубокого и целостного репортажа
* грубые неточности в репликах уважаемых и именитых экспертов, от "среди привитых против гриппа - нулевая смертность от гриппа" (это не так), до "си-ди-эс" во фразе эксперта про CDC (серьезно?! эс?!)
* отвратительный стиль общения экспертов: им задают вопросы об осложнениях от прививок у детей - а они хохочут; им говорят о боли матерей, столкнувшихся с серьёзными болезнями у своих детей - а они задвигают встречные обвинения про "материал заказчика" с самодовольной ухмылкой, и хотят посчитать этим родителям риск умереть без прививок; им задают прямые вопросы о статистике а они уходят от ответа, и второй и третий раз подряд уходят
* низкое качество матчасти, исходящей из уст экспертов: не могут внятно объяснить сложность своевременной диагностики менингококковой инфекции; смешивают в одну кучу менингококковый менингит и менингококкцемию; когда отвечают на вопросы о статистике - кажется, берут цифры наобум, по крайней мере ни на что четко не ссылаются
* Поверхностно и однобоко раскрыты аргументы и мотивы отрицателей; это действительно удача, что эти люди согласились дать интервью провакцинатору, рассказать о своих убеждениях и своей позиции без агрессии, о болезнях своих детей, о мифах в которые они искренне верят - тут можно было сделать гораздо глубже, показать в них человеческое - а не просто выставить упоротыми фриками
* неприятный стиль общения Антона, он словно презирает тех у кого берет интервью, причем по обе стороны баррикад; он подначивает эксперта сказать плохое о врачах, не умеющих рано выявлять менингококк, грубо перебивает собеседника, не дослушивает, длинно рассуждает без четких аргументов и внятного итога (про испанку, например). И в целом, производит впечатление самовлюбленного нарцисса, которому говорить гораздо интереснее чем слушать (по крайней мере в этом ролике).

Плюсы:
* красивая картинка, чувствуется хорошее оборудование и мастерство операторов/режиссёров, смотрится приятно
* интересные собеседники, особенно отрицатели и гомеопаты (без сарказма), я с ними не согласен, но мне была интересна их позиция
* полезный рассказ о том как сейчас произодятся вакцины, съёмки из цехов и лабораторий
* несколько важных мыслей от экспертов были очень точными и уместными, про запросы в гугл "вред вакцин", про дефекты (читай "отсутствие") российской инфекционной статистики, про отсутствие вакцин против менингококка В в стране, про важность расширения нацкалендаря и проч.

... Я нисколько не умаляю заслуг и важности работы каждого эксперта, они наверняка профессионалы в своем деле, но объяснять внятным языком простым людям пользу вакцинации - они явно не умеют, а общаться с отрицателями и сомневащимися - тем более. Запугивание, пренебрежительное и патерналистское отношение к родителям, небрежное обращение с матчастью, отсылки к каким-то сомнительным и неуместным историческим байкам, смех в кадре, принятие за аксиому очень спорных для родителей фактов (которые надо бы пояснить, а лучше бы и обосновать), неуместные по контексту отсылк

и к отсутствию причинно-следственной связи между болезнями и вакцинами, небережное отношение к чувствам пострадавших (или считающих себя пострадавшими) от вакцин, и тд - все это только оттолкнет людей, особенно тех кто изначально полон сомнений.

...Красовский откровенно разочаровал этим роликом. Он же снял довольно неплохое видео о ВИЧ-диссидентах, я ожидал от ролика о прививках как минимум того же уровня, но увы. Такие репортажи сейчас очень нужны, людям это важно и интересно, их количество и качество сейчас явно уступает антипрививочному контенту, но делать это надо на порядок лучше, иначе вреда будет больше чем пользы.

Приближается новый год, самый массовый праздник в России.
Помните, что это не только праздник, это еще и множество опасностей
https://medspecial.ru/for_patients/25/3710/

Особое внимание родителей прошу уделить трем проблемам:

1) Травмы ребенка/взрослого от петард и фейерверков
https://www.gazeta.ru/social/2017/12/26/11546678.shtml
https://letidor.ru/pravo/deti-i-pirotehnika-luchshe-porozn.htm
https://www.facebook.com/132450910158298/posts/2776226929114003/

2) Потеря ребенка в толпе
https://lifehacker.ru/rebyonok-na-vokzale/
https://letidor.ru/zdorove/chtoby-rebenok-ne-poteryalsya-tehnika-bezopasnosti.htm
https://riamo.ru/article/397702/kak-ne-poteryat-rebenka-na-novogodnej-elke.xl

3) Травмы от катания на ватрушках (тюбинга)
https://vk.com/wall-141911698_1692
https://meduza.io/feature/2019/01/20/kak-katatsya-na-vatrushkah-instruktsiya-spoyler-luchshe-nikak
https://news.ngs.ru/more/65819761/
Осторожно, шок-контент https://ria.ru/20170205/1487212447.html

PS Не забывайте, что домашние животные (особенно собаки) требуют примерно того же отношения, что и ваши дети. К тому же почти все собаки ОЧЕНЬ боятся фейерверков
https://snob.ru/profile/8431/blog/102882/
Выгуливайте собак подальше от мест/времени взрывов петард (если это возможно). Вообще не отпускайте их с поводка на период новогодних праздников. И если вы до сих пор не повесили на ошейник собаки капсулу/жетон с вашим телефоном - сейчас самое время это сделать.

PPS Новогодние праздники - это еще и вечная тревога "где достать врача если прижмет". Мои пациенты (!) в случае неотложной беды до 2го января могут писать мне в вайбер, ватсап, сообщения группы в ВК и просто в сообщения фейсбука (спам-ящик буду проверять), постараюсь не отказывать в ответах никому, в новый год употреблять алкоголь не планирую. Со второго по пятое января буду в лесах без интернета, в лыжном походе с друзьями (все шутки про "брать ли лыжи?" уже пошучены, ага 😊 ) так что ответить не смогу. С 6го встаю в свой обычный график: понедельник и пятница в Медисе, вторник и среда в Рассвете.

Всем спокойных и безопасных праздников!

Послушал подкаст "Навыки общения с пациентами" с онкологом Максимом Котовым, рекомендую

https://medach.pro/post/2152
https://podcasts.google.com/?feed=aHR0cDovL2ZlZWRzLnNvdW5kY2xvdWQuY29tL3VzZXJzL3NvdW5kY2xvdWQ6dXNlcnM6MjkzNDE4ODU5L3NvdW5kcy5yc3M&episode=dGFnOnNvdW5kY2xvdWQsMjAxMDp0cmFja3MvNjg4OTEwOTMy

Подборка лучших подкастов 2019 года от Медач
https://vk.com/wall-60511457_224152 (этот разговор там под №8)

Максим ведет Телеграм-канал "Как сказать", я советую коллегам на него подписаться: не у всех есть возможность приехать на очные курсы с симулированным пациентом, но хоть как-то заполнять пробелы, учиться избегать хотя бы грубых дефектов общения, работать над собой и развивать свой профессионализм, в том числе, и в этой важной области - просто необходимо. Думаю, чтение заметок и интервью со специалистами по общению - это первый шаг к заполнению образовательного вакуума в сфере навыков профессиональной коммуникации "врач-пациент", который сейчас имеется в среде российских врачей.

Также можно подписаться на группу Анны Сонькиной "СоОбщение", которую я не раз рекомендовал в блоге, и на курсах которой обучался сам.
https://www.facebook.com/MedSchoolSoobshenie/

Напомню свои старые посты/мысли о навыках общения:
https://vk.com/wall-141911698_1053
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1770341776356986

Сегодня Medach подводит итоги года и выбирает лучший подкаст 2019 года. Подкаст со мной о навыках эффективного общения с пациентами под номером 8.

https://vk.com/wall-60511457_224152

Пост Равиля Ниязова из ФБ

#контроль #качество #лекарства #лекарства_на_рынке #валидация #верификация

У многих возникает вопрос, насколько эффективен пострегистрационный контроль качества лекарств, который осуществляет Росздравнадзор. Насколько оценка качества лекарств таким образом характеризует истинное качество лекарственных препаратов, находящихся на рынке.

Этот вопрос также является для нас болезненным. Контроль Росздравнадзора качества лекарственных препаратов, находящихся на рынке, не эффективен, а точнее он не информативен. На то есть две основные причины.

(1) Подведомственное учреждение Росздравнадзора проверяет качество отбираемых им лекарственных препаратов на соответствие т. н. нормативной документации. Этот документ согласуется во время государственной экспертизы. Такого документа нет в мировой практике контроля качества лекарственных препаратов, он является пережитком советской системы и составляется произвольно без соблюдения общепринятых международных подходов к формированию контрольной документации (мировой подход к составлению контрольной документации основан на свойствах лекарства, характеристиках процесса его производства и биологическом действии лекарства, а также на свойствах лекарственной формы). Основная цель составления нормативной документации (НД) — чтобы присланные на экспертизу образцы прошли лабораторный контроль в государственной лаборатории.

Другими словами, требования к качеству, содержащиеся в НД, оптимизируются сугубо под внутренние цели предрегистрационной государственной экспертизы и во многих случаях не учитывают особенности свойств лекарства, процесса его производства, биологического действия или характеристик лекарственной формы. (Тут следует также отметить, что предрегистрационная лабораторная экспертиза качества за рубежом не проводится ввиду ее бессмысленности.)

Подобный подход к составлению документа для контроля качества не имеет научных оснований, а соответствие характеристик лекарства этому документу во время выборочного пострегистрационного контроля качества Росздравнадзором не отражает истинное положение вещей и не позволяет оценить качество. То есть лекарство может соответствовать НД, но в реальности быть некачественным. Это объясняется тем, что ненаучно составленная НД предписывает контролировать не все требуемые показатели и может не предписывать при этом проверять реально нужные показатели, либо предусмотренные нормативной документацией методы могут не позволять выявить несоответствие качества (например, примеси), либо такие методы недостаточно отработаны (не валидированы), чтобы давать достоверные результаты. В итоге возникает ложное ощущение благополучия.

(2) Когда Росздравнадзор осуществляет контроль качества лекарственных препаратов, находящихся на рынке, он просто обращается к ранее неправильно созданной нормативной документации.

Тут целесообразно описать, как подобный контроль осуществляется за рубежом, например в Евросоюзе. Для пострегистрационного контроля качества вначале составляется план, который предусматривает отбор препаратов по определенному принципу. Как правило, выбирают препараты, наиболее подверженные риску проблем с качеством, например в силу их быстрой порчи, более высокой вероятности наличия в их составе токсичных примесей или риска микробного загрязнения. Более того, план основывается на статистических подходах взятия образцов на анализ, чтобы формируемая выборка максимально отражала реальную ситуацию, происходящую на рынке.

Далее берется документация по контролю качества, содержащаяся в регистрационном досье и доступная европейским уполномоченным органам. Такой документацией является (1) спецификация и (2) описание методов анализа. Государственная лаборатория, которая будет выполнять анализ, изучает полученную документацию и проводит подготовку для воспроизведения методов, описанных в документации производителя. На это уходит определенное время, причем требуется запросить у производителя т. н. стандартные операционные процедуры (СОПы), а в особо сложных случаях производитель даже обучает аналитиков государственной лабора

тории, как правильно выполнить методы (перенос методов). Все это занимает много времени и стоит больших усилий. Ни о каком НД речи не идет; контрольные органы опираются на документацию (спецификацию) производителя, которая была разработана производителем же на основании выполненных им фармацевтической разработки и разработки процесса производства и которая была согласована во время регистрации. На основании соответствия лекарственного препарата этой спецификации производитель выпускает свои препараты на рынок. Весь процесс научно обоснован.
(3) Результаты такой оценки очень детально документируются (включая результаты всех подготовительных работ — работ по верификации/валидации методов) и становятся общедоступными, что позволяет любому человеку узнать, какие лекарства оценивались, какие возникли несоответствия и какие были приняты меры реагирования.

Что у нас: (a) особые планы по тому, какие именно лекарственные препараты будут подвергаться оценке, не вырабатываются, статистические принципы не используются. (b) Оценка осуществляется не на основании научно обоснованной спецификации производителя, а на основании НД, созданной под нужды лаборатории, занимающейся предрегистрационной экспертизы. Такая НД не отражает качество лекарственного препарата, а кроме того, при воспроизведении включенных в нее методов у лабораторий Росздравнадзора могут возникать затруднения, ибо включенные в НД методы были заточены под другую лабораторию.

(c) Лаборатории Росздравнадзора, как правило, не проводят подготовительную работу по воспроизведению методов, не запрашивают СОПы производителя и не делают так называемую верификацию или валидацию методов (т. е. не убеждаются, что описанные в НД методы будут правильно воспроизведены в лабораториях Росздравнадзора). В результате этого получаемые лабораториями результаты соответствия или несоответствия НД являются недостоверными, поскольку не были выполнены соответствующие метрологические требования.

(d) Надлежащая документация о выполненных подготовительных работах не ведется (это, кстати, нарушение надлежащих практик, соблюдение которых лабораториями может игнорироваться), а публикуемые скудные результаты не позволяют построить полной картины.

В итоге во время государственного контроля качества проверяются не те показатели, которые следовало бы контролировать (из-за неправильного составления НД), и сама проверка осуществляется без соблюдения метрологических требований, обеспечивающих чистоту эксперимента, поэтому получаемые результаты (как положительные, так и отрицательные) недостоверны.

Проверки в независимых лабораториях могли бы помочь узнать реальное положение вещей, но следует помнить, что лабораторное подтверждение качества еще не гарантирует истинного качества (хотя в большинстве случаев это хороший инструмент контроля). Иногда требуются проверки в клинических исследованиях; так, к примеру, поступают в США.

Оригинал поста и обсуждение в комментах - тут
https://www.facebook.com/ravil.niyazov/posts/2956028634486183

Не совсем педиатрия, но интересно и поучительно
Рассказ пациента о дебюте хронического психического расстройства из-за однократного применения наркотического препарата

Пример как надо правильно гуглить о своей болезни. И тысячепервый повод не пробовать наркотики

https://pikabu.ru/story/sindrom_hppd_trip_kotoryiy_ne_zakanchivaetsya_moya_lichnaya_istoriya_5637573

Вопросы/загадка родителям (и всем взрослым людям):

1) если ребенок (ну, или взрослый) в течение последних пары недель начал много мочиться, то есть ходить в туалет по-маленькому очень часто и очень обильно - какое заболевание вы сразу должны заподозрить? Какой анализ назначит врач, или даже вы можете провести сами до приема врача, срочно, в течение суток?

2) а если он еще и стал очень много пить, настолько много, что стал несколько/много раз за ночь просыпаться от жажды, и поэтому у его кровати ночью появилась ёмкость с питьевой водой (чтобы не бегать на кухню каждый раз)

3) а если он еще и начал много спать, стал вялым и пассивным, его физическая активность/выносливость заметно снизилась?

4) а если он еще и начал терять вес, его повседневная одежда стала провисать на нем, на поясном ремне он стал использовать те дырочки, которые никогда ему раньше не требовались, или просверлил новую дырочку?

Какое заболевание вы должны заподозрить? Причем именно вы, еще до врача, потому что ситуация может развиться до трагедии за считанные недели или даже дни.

... Разумеется, я говорю о "правиле четырёх английских Т":
* Toilet (туалет): частое мочеиспускание
* Thirsty (жажда): неудержимое желание пить очень много жидкости
* Tired (усталость): постоянное ощущение усталости, слабости
* Thinner (потеря веса) без очевидной причины.

Все эти симптомы возникают при дебюте сахарного диабета первого типа: нарушении выработки инсулина поджелудочной железой, и накоплении глюкозы в крови. Уровень глюкозы можно измерить как в любой лаборатории, так и просто бабушкиным глюкометром, который сейчас есть у многих дома; и цифры будут не просто выше положенных 5.5 ммоль/л, они будут выше 20-30, или даже 60ти!

Сахарный диабет первого типа - это болезнь, признаки которой НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ КАЖДОМУ человеку. Вы можете не знать симптомы почечной колики, астмы, перелома, анафилаксии или гайморита, потому что эти болезни сами заставят вас обратиться к врачу, срочно или планово. Но сахарный диабет I очень часто упускается из виду, потому что (вернитесь к четырем Т):
* часто мочится: наверное цистит, попей фурагин.
* больше обычного спит - что такого, сон лучшее лекарство.
* теряет вес - да ему не повредит, вон животик наел, уже знакомые замечания делают, стройнее будет.
* много пьет - тоже хорошо, у него стул плотный, я давно ему говорила пей больше, наконец-то послушался.

Чувствуете? Эти симптомы не ведут к врачу сами по себе, их очень легко пропустить, объяснить чем-то неопасным и критично упустить время. Упущенное время при дебюте сахарного диабета I грозит непрофильной госпитализацией (кетоацидоз часто имитирует гастроэнтерит - скорая увезет в инфекционку, а там на приемнике могут не догадаться взять сахар крови), экстренной ошибочной операцией (имитирует острый живот, хирурги тоже иногда ошибаются), реанимационным отделением (приводит к судорогам и коме) и даже смертью от острого отека мозга.

Перечитайте мой старый пост о ранних признаках диабета и крепко запомните их, имейте настороженность на них.
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1863891853668644&id=100001435419817
https://vk.com/wall-141911698_1188

... Такие посты, к сожалению, могут провоцировать паранойю у родителей и лишние анализы у ребенка. Дети могут много пить просто потому что их вовремя не отлучили от бутылочки и сформировался патологический ритуал засыпания через сосание.
https://vk.com/wall-141911698_2133
https://www.facebook.com/notes/%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B5%D0%B9-%D0%B1%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B9/%D1%87%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%8B%D0%B5-%D0%B2%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%8B-%D0%BE-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D0%B7%D1%83%D0%B1%D0%B0%D1%85-%D0%B2-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B5-%D0%BE%D1%82-0-%D0%B4%D0%BE-2-%D0%BB%D0%B5%D1%82/2371460519578439/
Могут худеть в отсутствие опасных болезней. Могут быть вялыми/сонливыми из-за переутомления в школе и на четырёх кружках/секциях/репетиторах. Могут много мочиться из-за кофеина в коле и чае (кофеин обладает мочегонным эффектом). Могут долго мочить кровать по ночам при совер

шенно нормальном уровне глюкозы крови и тд и тд - но СД I это как раз тот случай, когда лучше перебдеть и сдать "кровь на сахар натощак" понапрасну, нежели смотеть месяц в упор на дебют диабета, видеть как твой ребёнок семимильными шагами идет к кетоацидотической коме, и ничего не предпринимать.

Одна женщина с большими угрызениями и самобичеванием рассказывала мне, что когда у ее дошкольника стартовал диабет, он так много пил ночью, что она "устала просыпаться от его просьбы попить", ей "надоело ходить на кухню по пять раз за ночь", и она стала ставить полуторалитровую бутылку воды возле его кроватки на ночь, и он всю ее выпивал. Через неделю ее перестало хватать, и мама стала ставить по две бутылки воды у кроватки! Три литра воды только за ночь, не считая объема выпиваемого во время бодствования - и мама не поняла опасности положения, не обратилась к врачу!!! Она вызвала скорую только когда у ребёнка дома открылась безудержная рвота, судороги и он впал в кому. Бригада измерила сахар крови, он был 34 ммоль/л (при норме не более 5,5 ммоль/л). Не повторяйте эту опасную и нелепую ошибку. Знайте врага в лицо.

И пусть эти знания никогда вам не пригодятся.