Ну, раз уж я сижу сегодня в кабинете пустой (сегодня почти никто не записался, все карантинят), а чтение книг в меня сегодня не лезет - напишу новую загадку коллегам.

Вы педиатр, к вам на прием обратились родители с девочкой четырех лет, с жалобами на "кровоизлияние в малые половые губы", заметили вчера, сегодня увеличилось. Самого ребенка это не беспокоит, походка не страдает, травмы, детскую мастурбацию и возможность sexual abuse категорически отрицают: ребенок по причине карантинов не посещал ДДУ неделю, все время был дома, на виду у обоих родителей.

Физикальный осмотр: полная норма, ребенок здоров.

Локальный статус: если не разводить большие половые губы в стороны - промежность выглядит здоровой. При разведении больших половых губ соприкасающиеся участки гипопигментированы (но не полностью лишены пигмента; край со здоровой кожей нечеткий) и образуют симметричный рисунок; эта гипопигментация распространяется от капюшона клитора до зоны вокруг ануса. Малые половые губы частично припаяны к большим, почти тотально покрыты плотной петехиальной сыпью, как и внутренняя часть клитора. Выделений, запахов нет. Следов крови и травм девственной плевы не видно. Никакой боли при пальпации, никаких синяков/ссадин экстрагенитально, никакого страха из-за осмотра промежности у ребенка не отмечается.

Семейный анамнез: у матери и бабушки есть нетяжелое витилиго. Гинекологические заболевания отрицают.

При дополнительном активном опросе выяснено, что ребенка беспокоили жалобы на зуд в области ануса в последние несколько месяцев, участковый педиатр предполагала энтеробиоз, сдали трехкратно в разные дни соскоб с перианальной области - яйца остриц не обнаружены, однако педиатр настаивала на противогельминтной терапии, мать все же не стала ее проводить. "Странное обесцвечивание" заметили более полугода назад, даже спрашивали о нем педиатра и дерматолога при плановых осмотрах - врачи не сочли это клинически значимым симптомом, успокоили мать.

Применение на эту зону каких-либо медицинских воздействий (мазей, примочек, лазера и тд) отрицают.

...Фотографий, как вы понимаете, не будет - любая соцсеть сразу же забанит меня за детскую порнографию. Так что придется полагаться на мое описание. Ответ, как обычно, через сутки

#Бутрий_загадки

PS Ввожу новую кнопку "здесь нет правильного варианта", буду иногда прятать за ней ответ в случаях, когда загадка слишком проста для опытных врачей. Иначе велик шанс просто угадать, а это неспортивно.

Ответ на вчерашнюю загадку о девочке 4 лет с изменениями на вульве:
https://vk.com/wall-141911698_2726
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2967174000007085
Это склероатрофический лихен (по крайней мере, я так считаю).

Я впервые столкнулся с таким диагнозом, и когда увидел петехии на малых половых губах - сильно напрягся за sexual abuse. Но других красных флагов не нашел ни в анамнезе ни при осмотре.

Я честно сказал родителям что впервые такое вижу, и при них полез гуглить. Ввел запрос "Hemorrhagic vulvitis child approach", и сразу наткнулся на эту статью https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2791551/ в которой слово "hemorrhages" встречается только один раз, в разделе "Lichen sclerosis". Описание проблемы в этом разделе было вполне похожим на мою ситуацию.

Затем я ввел запрос "Lichen sclerosis dermnet" но нашёл описание и фото этого заболевания только у пожилых женщин: https://dermnetnz.org/topics/vulval-lichen-sclerosus-images/ там картина, разумеется, совпадает лишь отдаленно.

Тогда я добавил к запросу слово "child", убрал "dermnet", и нашёл эти две прекрасные статьи:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5110329/
https://emedicine.medscape.com/article/1123316-overview
И эту маленькую на русском, для родителей
https://clck.ru/Mm8Z2
В них:
1) сообщалось, что заболевание встречается (и даже имеет пик) в детском возрасте, а не только у пожилых
2) описание и фото полностью совпадало с тем что я видел у маленькой пациентки
3) были предупреждения, что заболевание часто имитирует признаки sexual abuse, и врач должен быть внимателен, чтобы не обвинить семью в ужасных вещах безосновательно, и не затеять охоту на ведьм на пустом месте.

Диагноз подтверждён двумя гинекологами заочно (переслал им фото с согласия родителей), начата терапия сильными топическими стероидами.

Без лечения заболевание может приводить к стойким атрофическим рубцовыми деформациям, и в будущем грозить серьёзными проблемами при мочеиспускании и сексе. Боюсь, у меня были ранее 1-2 пациентки со схожими симптомами "витилиго вульвы" но без пурпуры, которым я не придал значения. Впредь буду внимательнее.

@&@&@&@
Разбор неправильных вариантов:

* витилиго не вызывает хронический зуд, и уж тем более не вызывает петехии, пурпуру и геморрагии

* васкулит локальный только на вульве - это что-то нереальное, вряд ли такое возможно

* альбинизм нет - потому что см. Витилиго

* Т-клеточная кожная лимфома иногда может напоминать склероатрофический лихен, но это "зебра", в смысле очень маловероятно
https://dermnetnz.org/topics/cutaneous-t-cell-lymphoma/
https://dermnetnz.org/topics/cutaneous-t-cell-lymphoma-images/

* дискоидная красная волчанка - наверное тоже может имитировать подобное, но это тоже "зебра", и если вам везде мерещится она - вы слишком увлекались сериалом "доктор Хаус"

* сексуальное насилие: педиатру всегда нужно иметь на него настороженность, но здесь не было красных флагов
https://pediatrics.aappublications.org/content/116/2/506
https://www.aafp.org/news/blogs/leadervoices/entry/child_abuse_we_have_a.html

* кандидоз: не было выделений, и при чем бы тут атрофия кожи
https://dermnetnz.org/topics/vulvovaginal-candidiasis/

PS не стесняйтесь гуглить при пациентах, или хотя бы обмениваться с ними контактами, гуглить после смены, советоваться со старшими коллегами, и писать родителям что вам удалось найти. Во-первых, невозможно знать все, чем раньше это признают и врачи и пациенты, тем всем будет лучше. А во-вторых, это лучший способ непрерывного медицинского образования (а вовсе не вебинары, ИМХО): вот он уже пришёл, пациент с загадкой - решай ее, ищи ответ. Это не знания на будущее, не "утром деньги - вечером стулья", это важно здесь и сейчас. Мотивация налицо, да и запоминается так информация гораздо лучше, чем при чтении учебников от корки до корки.

2 апреля - день аутизма
https://vk.com/wall-41628527_118539
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=3562890083785825&id=348766521864880

Прошлогодний пост тут
https://vk.com/wall-141911698_1954
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2970854822972336&id=100001435419817

Давно хотел написать про каротиновую желтуху (она не опасна, знать о ней надо только чтобы не спутать с настоящими желтухами).

Раз доктор Семён сделал это раньше меня - просто репостну:
https://www.instagram.com/p/B-el0RLAYTH/

🔹Ребенок может пожелтеть. Или, вернее, пооранжеветь не только от заболеваний печени или крови.
🔹Бывает, он переедает некоторых продуктов. Морковки, тыквы, апельсинов, помидоров, свеклы например.
Чаще всего причина в каротине. Это вещество содержится в морковке, тыкве. Желтый цвет от переедания помидоров имеет другую природу, но тоже безопасен.
🔹Когда каротина много - он откладывается в коже. У смуглых людей это видно на ладонях и стопах.
🔹Главный вопрос - насколько это опасно?
Не опасно. Страшна передозировка витамином А. Но каротин в организме превращается в витамин А очень медленно.
🔹Главная причина передозировок - синтетические витамины.
Отличить от желтухи можно по глазам и слизистым. При желтухе они желтые, при кароинемии - нет.  Так же при желтухе темнеет моча, светлеет стул.
🔹Желтый цвет может сохраняться несколько месяцев, даже после окончания употребления желтых продуктов. Если кормящая мать будет много есть указанные продукты, то ребенок тоже может пожелтеть. Это не страшно.
⠀
Такое пожелтение может встречаться при сахарном диабете, гипотиреозе, болезни печени, почек, генетических аномалиях.
⠀
Если видите связь с диетой - можно ее изменить, чтоб желтизна прошла. Хотя вопрос скорее эстетический.
⠀
Ребенок на фото очень любит морковный сок.

Проблемы с настроением у подростков как-то принято списывать на переходный период: перерастёт и перебесится. Но в действительности депрессия, как и многие другие психические расстройства, может случиться и в этом возрасте. В недавнем интервью детский психиатр Елисей Осин прекрасно объяснил, когда пора бить тревогу и что вообще делать в такой ситуации.

Интересный сайт, на котором в виде тестирования можно быстро проверить, подходят ли ваши симптомы под COVID-19, а так же узнать, как именно вам вести себя в конкретном случае.

https://symptomate.com/covid19/checkup/ru/#4-99994

Резко возросло количество обращений ко мне с вопросами по интернету. "Обычные" (не коронавирусные) детские болезни никуда не делись: атопические дерматиты обостряются, артриты дебютируют, запоры мучают, депрессии/обсессии/тревоги резко ухудшают климат в семье (особенно в изолированной), травмы, колики, отиты, крапивницы, ложные крупы - все как раньше, только теперь родителям некуда со всем этим пойти, либо есть куда - но страшно заразиться.

Дорогие мои, напоминаю, что я не консультирую в личке (в ВК, ФБ, вайбере или ватсапе, по телефону и тд). Прежде всего потому что я ни я ни вы не защищены юридически при таких стихийных консультациях. Если вам нужна моя консультация онлайн, или консультация другого врача (ревматолога, психиатра, аллерголога и тд) - обращайтесь в клинику Рассвет, там это хорошо организовано, все объяснят и помогут с технической частью. Специалисты клиники Рассвет работают через систему Ондок - это такой же текстовый мессенджер, только с защищенным каналом связи (слив персональных данных в сеть исключен), с юридической защитой обеих сторон, и с оплатой работы врача (это тоже важно, да).
Подробнее:
https://www.facebook.com/klinikarassvet/photos/a.1690333084358144/3145356168855821/
Больше ссылок про онлайн-консультации в Рассвете давал тут
https://vk.com/wall-141911698_2718
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2960916380632847

...Дальше пара ссылок про самизнаетечто, если ограничиваете чтение инфы про коронавирус - можно не читать.

1) Доктор из Питера, человек которого я считаю своим учителем (модератор с РМС, кто помнит такой форум), и хорошим другом, неделю провела в реанимации с ковидом, сильно напугав нас всех. Сейчас переведена на отделение, выкарабкивается
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=3045510742167531&id=100001259064969
Это к вопросам ковидоскептиков "а у тебя есть хоть кто-то лично знакомый, кто переболел этим мифическим ковидом?"

2) Хроники одного пациента с COVID-19, который из-за хаоса в нашей медицине успел заразить многих других до постановки диагноза:
https://www.facebook.com/fraterae/posts/10217160522624402 Пессимистичненько. Коллегам на заметку.

3) Хороший пост Людмилы Петрановской обо всей нынешней ситуации, о том что есть люди которым еще хуже чем нам с вами, и каждый может подумать чем бы он мог помочь сейчас другому (и в первую очередь речь не о деньгах).
https://www.facebook.com/100038659142270/posts/203308320967805/

PS Моим пациентам в Медисе: я пока вынужденно приостановил очный прием; я контактный с контактным (жену изолировали, как и всех 1200 сотрудников областной больницы https://ivteleradio.ru/news/2020/04/03/ivanovskaya_oblastnaya_bolnica_perestala_prinimat_pacientov ), ждем отрицательного анализа, надеюсь как он придет - мне разрешат вернуться на работу. И я и жена сейчас полностью здоровы, это просто перестраховка властей.

PPS Надпись на второй картинке: "Нарисуй мне вакцину".

Во всех городах России сейчас растет дефицит донорской крови. Если вы не болеете и не на самокарантине (с полным запретом выходить из дома) - пожалуйста, сдайте кровь. Помните, что при выходе из дома следует обрабатывать руки после каждого касания поверхностей, избегать общественного транспорта, не трогать лицо, в тесных помещениях носить маску.

Москва (информационный пост и важные ссылки):
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2934394133283015&id=253267624729026
Иваново (ссылки):
https://ivspk.ru/
https://yadonor.ru/bloodstations/ivanovo
Нагуглить адреса станций переливания крови в вашем городе - можно за 30 секунд

По ивановским чатам ходит такая рассылка (и это тот редкий случай, когда рассылка - не спам)
"Всем привет. В службе крови нет крови. Все очень печально. Зовут всех без записи, берут только кровь. С 8 до 11 кроме выходных.
Кто давно хотел сдать - отличный шанс. На станции пусто, 1 - 2 человека уже аншлаг. Требования: вы здоровы, не сдавали кровь 2 месяца. Иваново Ул.Парижской коммуны 5а. Дают деньги или еду, освобождение от работы в день сдачи + еще один день, когда хотите. Спасибо"