Я уже писал о доброкачественном субфебрилитете у детей. Многие дети в норме имеют температуру выше 37,0С , постоянно или в определенный период жизни. Особенно часто это случается с дошкольниками. От педиатра в таком случае требуется только исключение больших болезней, успокоение семьи, и инструктаж семьи по красным флагам (опасным симптомам, за которыми надо будет посматривать родителям, и при их появлении повторно обратиться к врачу).

В период пандемии эта проблема заиграла новыми красками, так как теперь детям по много раз в день измеряют температуру - выявляют детей с LGF и всячески кошмарят семьи. Приходится выдавать справку типа "ребенок наблюдается у педиатра с диагнозом доброкачественный субфебрилитет, его температура в норме может подниматься до 37,7 - просьба не выводить его из детского коллектива без других признаков заболевания".

Напомню свои старые посты по этой теме:
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2060664720658022
https://vk.com/wall-141911698_1570

Пост о синдроме циклической рвоты

В педиатрии есть очень много заболеваний и состояний, которые выглядят страшно, но совершенно безопасны. В таких случаях суета, которую разводят вокруг болезни, вредит ребенку и семье гораздо больше, чем сама болезнь; и нелечение будет самой оптимальной стратегией. Уже упомянутая сегодня low-grade fever яркий тому пример.

Симптомы этих состояний могут быть похожи на "большие болезни", и врачи часто думают о них в первую очередь, руководствуясь правилом пессимиста (оно гласит "мне нравится быть пессимистом - я всегда либо прав, либо приятно удивлен"), назначают все новые и новые анализы и тесты, направляют к узким специалистам, ставят на диспансерный учет и всячески обследуют. И тут мы подходим к очень важной проблеме: когда диагностика затягивается, российские врачи практически не умеют говорить фразу "стоп, хватит".

Я неоднократно писал, что у врача есть два смертных греха: глупость и трусость. Мало быть умным и помнить о редких болезнях, надо еще и найти в себе смелость сказать "ну все, хватит, стоп - мы обследовали на основные плохие причины, никаких данных за них не выявлено - значит это скорее всего безопасное состояние, дальше его обследовать/лечить не нужно, будем просто наблюдать". Однако обычно фразу "стоп, хватит" вынуждены говорить родители, измученные бесконечным хождением по кругу, истощенные финансово и морально; и это плохо, потому что несмотря на то что они приняли правильное решение, они заодно еще и потеряли доверие к врачам, наблюдавши их ребенка. А еще теперь они не инструктированы следить за красными флагами (опасными симптомами, появление которых требует повторного обследования, так как ситуация сразу перестает укладываться в безобидное временное функциональное расстройство).

...Простите за такой длинный заход, но он нужен чтобы лучше объяснить стратегию диагностики и лечения такого нередкого и пугающего, но в целом безопасного состояния, как синдром циклической рвоты у детей.

У некоторых детей, по не до конца пока понятным причинам, с периодичностью от раз в 2-3 недели до пары раз в год, случаются приступы неукротимой рвоты. Они отличаются однотипностью: начинаются всегда в одно и то же время суток (обычно рано утром), нередко имеют очевидный триггер (стресс и недосып накануне, например), длятся от нескольких часов до нескольких суток, затем проходят бесследно и между приступами у ребенка нет никаких симптомов неблагополучия.

Подвох в том, что существует несколько десятков причин для повторной рвоты у детей (см табличку дифференциальных диагнозов под постом), и среди них есть весьма опасные, например опухоль мозга, панкреатит, (не)преднамеренное отравление лекарствами (которое и родители и ребенок вполне могут скрывать из страха наказания), или хотя бы ГЭРБ. И врач интуитивно настроен сперва исключать более серьезные причины, не пропустить катастрофу.

И вот он назначает тесты, исключает самое плохое, не находит отклонений или находит небольшие, не имеющие клинического значения - и тут он оказывается перед выбором, что дальше? Дальше он должен сказать: "ОК, мы исключили самое плохое, есть крохотный риск что мы что-то пропускаем, но дальнейшее обследование на данный момент не оправданно. Я считаю, это просто синдром циклической рвоты, давайте я научу вас какое лечение/уход надо применять во время приступа, и мы просто будем ждать несколько лет пока это пройдет само, и снимать приступы по мере необходимости. Однако (!) если вы заметите красные флаги, такие как
- симптомы между приступами
- головные боли, нарушения координации движений, судороги
- изжогу, отрыжку, регургитацию, руминацию
- боли в животе, четко связанные с объемом, временем приема и видом пищи
- беспричинную потерю веса, кровь в стуле и тд и тд
...то следует поставить под сомнение диагноз СЦР и прийти ко мне еще раз как можно скорее".

Вы удивитесь, но никто не учил российского врача этому, врачей учили ставить лабораторные и клинические диагнозы, но не диагнозы исключения. Более того, сейчас российский врач все сильнее ощущает на себе юридическое давление, боится уголовного преследования за пропущенный диагноз, и для него попросту безопаснее бесконечно обследовать и переправлять пациента к другим специалистам (разделять ответственность) - так как за гипердиагностику (избыточные назначения) не наказывают, а вот за пропущенный диагноз - запросто.

Вот мы и вернулись к тому, с чего начали: нелечение бывает полезнее любого другого вмешательства. Но чтобы его назначить, врачу нужно обладать не только хорошими знаниями (исключить большие болезни), навыками коммуникации (убедить семью что ситуация под контролем - им ведь тоже лечить привычнее и спокойнее, чем не лечить), но и смелостью, твердостью (не путать с безапелляционностью и самодурством). Нечастое сочетание, к сожалению. Если у вашего ребенка подозрение на синдром циклической рвоты, а такого врача вы пока не нашли - хотя бы изучайте тему сами, глубоко, и учитесь говорить "стоп, хватит" грамотно. Не вижу других вариантов.

...Итак, информацию о синдроме циклической рвоты можно почитать тут:

На русском
http://medspecial.ru/for_patients/7/24230/
https://vk.com/wall-151105280_435
http://www.deti-gastro.org.ua/index.php?view=_publish_catalog&id=60&sel_menu_id=58&p_cat_gr=8
http://www.cvsproblem.narod.ru/My_Homepage_Files/CVS_lecture_my.htm
https://cyberleninka.ru/article/n/tsiklicheskaya-rvota
http://www.ambu03.ru/sindrom-ciklicheskoj-rvoty-nediabeticheskij-ketoacidoz/

На английском
https://gikids.org/digestive-topics/cyclic-vomiting/
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cyclic-vomiting-syndrome/symptoms-causes/syc-20352161
https://www.nhs.uk/conditions/cyclical-vomiting-syndrome/
https://emedicine.medscape.com/article/933135-overview
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/03007995.2018.1445983 (через сайхаб)
https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/jpgn%20cme%202018/July%202018%20Article.pdf
https://theromefoundation.org/wp-content/uploads/childhood-functional-gastrointestinal-disorders-child-adolescent.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6153591/

Обрывать сам приступ я предпочитаю ондансетроном (Латран, Зофран), почти всегда хватает однократного введения
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6153591/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1949072/
препарат разрешен с 1 месяца жизни
https://www.drugs.com/dosage/ondansetron.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Nausea_Vomiting___Postoperative

Пост о хроническом зуде. Для коллег

Зудящие дерматозы, резистентные к терапии - нередко являются сложной клинической задачей для врача. Пропустить за зудом большую болезнь, грубо ошибиться с диагнозом - весьма просто, а вот принести облегчение, а тем более вылечить/избавить от зуда - обычно очень сложно.

Напишу пару лайфхаков об этом из личной практики, возможно коллегам будет полезно.

1) Важно помнить, если мы слышим за окном стук копыт - это скорее лошадь, чем зебра. Как диагностический поиск, так и лечебные стратегии должны начинаться с самого вероятного, и только при наличии зацепок за более редкое, или после опровержения гипотезы о "здесь что-то из частого" (неэффективностью пробной терапии, например) - следует переходить к более редким вариантам.

Неплохая шпаргалка по основным причинам кожного зуда и их макроскопическим симптомам тут
https://dermnetnz.org/topics/differential-diagnosis-of-itchy-skin/

Тем не менее, хронический зуд без очевидной внешней причины - в почти четверти случаев связан с "большой" системной болезнью, не забывайте об этом.

2) Самыми частыми причинами зуда являются атопический дерматит, аллергический/контактный дерматит, крапивница (острая, хроническая, папулезная, пигментная и др), и чесотка. Все эти болезни имеют СПЕРВА первичные элементы, и лишь потом расчесы. Таким образом, уточнение наличия/отсутствия первичных элементов сыпи - один из ключевых моментов обследования (отсутствие первичных элементов сужает круг поиска). Напомню, первичными мы называем элементы, возникшие до зуда (папулы, везикулы, узлы, буллы и тд), а вторичными - элементы, возникшие после/из-за зуда (расчесы, нагноение, лихенизацию, шрамы).

Диагностические алгоритмы при зуде неплохо описаны тут
https://www.aafp.org/afp/2011/0715/p195.html

3) При любом зуде неясной причины - следует подозревать чесотку. Когда причина ясна - вы можете ошибаться, и это может оказаться все же чесотка; бывает и вы правы, и вдобавок еще и чесотка.

Когда пробная терапия неэффективна - подумайте о чесотке. Когда у нескольких членов семьи есть зудящая сыпь (пусть даже совсем разная, пусть никаких кожных ходов не находите, пусть вы почти уверены что знаете причину этих сыпей) - думайте еще и о чесотке.

Глупо и позорно врачу не озвучить (постесняться, приличные же люди - как можно!) или не подумать (протупить) о чесотке, лечить несколько недель от другого, допустить заражение всех членов семьи, нескольких родственников и бог знает скольких контактных, и только потом спохватиться "черт, да это же чесотка" (я несколько раз попадал впросак по вышеобозначенным причинам; не только на участке но и в частных центрах). Причем чаще диагноз ставит другой врач или даже родственник (да, симптомы в разгаре болезни становятся совсем уж очевидны; да, на ранних этапах вам было сложнее разобраться - все так, но вы все равно облажались, особенно в глазах этой семьи), и доверие к вам утрачивается напрочь.

3а) Если подозреваете чесотку - можно покрасить самые вероятные места чернилами для штампов, метиленовым синим или йодом - они отлично подкрашивают ходы чесоточного зудня и дают уверенность в диагнозе.

Методика окраски проста: наносим на самые подозрительные места ровным слоем йод или синьку или чернила с помощью ватной палочки. Если есть чесоточные ходы, которые плохо были видны без прокрашивания - они впитывают краску сильнее и становятся заметнее (см фото под постом).

3б) Пробная терапия чесотки - очень эффективная вещь, только не всегда подходит при дифдиагнозе с аллегическим/контактным дерматитом, может его усугубить. Раньше я обожал Спрегаль, когда он пропал в России, пользую любой перметрин (1-5%) местный, чем более вязкая форма, тем лучше держится на коже и меньше шанс ложноотрицательной пробной терапии. На ночь нанесли, утром смыли. Помните, что при эффективном лечении чесотки зуд и даже вторичные элементы сыпи могут еще сохраняться/появляться до 2 недель после применения препарата. И ещё: перед тем как обрабатывать всю кожу ребенка, неплохо бы нанести препарат на небольшой участок кожи предплечья и понаблюдать несколько часов. Иногда бывают с

ильные реакции по типу контактного дерматита, и если нанести сразу на всю кожу - родители спасибо не скажут.

4) Аксиома: родитель всегда называет зуд сильным. Просто примите это как данность.

Родитель просто обычно не знает насколько сильным может быть зуд, он знает только два состояния: зуд есть или зуда нет.

Я для себя использую простую классификацию зуда:
- легкий зуд, это когда чешется но нет расчесов, либо они редкие и не до крови, не до шрамов
- средний зуд, это когда одежда регулярно в крови (из расчесов) и нарушен сон (частые пробуждения). На коже много свежих и старых расчесов, многие под кровяными струпами
- сильный зуд, это когда к критериям "среднего" добавляется ритуал чесания ребенка мамой по ночам. То есть ребенок каждую ночь, нередко на протяжении многих месяцев или лет, просыпается в одно и то же время ночью и требует его чесать маминой рукой от 20 минут до 2-3 часов, и только после этого он засыпает, изнемогая от усталости. Если мать отказывается (например, у нее нет сил), то ребенок все равно не спит в это время, чешет себя сам и наносит себе серьезные расчесы (наутро мать в ужасе от этих расчесов и впредь снова чешет его сама, так как делает это явно бережнее чем он).

Повторюсь, родители всех этих детей скажут вам что у их ребенка "сильный зуд", эта фраза ничего не значит, уточняйте тяжесть зуда наводящими вопросами.

5) Антигистаминные препараты - один из главных помощников в борьбе с зудом. Это их основная цель - подавлять зуд. Напрямую антигистаминные препараты не убирают сыпь (исключение - простая крапивница; АГ убирают и зуд и уртикарии).

Антигистаминные препараты бывают седативными (первое поколение, например Супрастин) и неседативными (второе и третье поколение, например Зодак).

Первое поколение сильнее снимает зуд, но добавляет сонливость, чаще сушит во рту и иногда провоцирует нарушения сердечного ритма. То есть побочных эффектов много, и они бывают тяжелее самого зуда. Второе поколение имеет гораздо более хорошую переносимость (а значит и комплаенс), но противозудный эффект у него слабее.

5а) в последнее время при недостаточном эффекте от стандартных доз неседативных антигистаминных препаратов, все чаще пишут о назначении их off-label в дозах в 2-4 раза превышающих предельные дозы, разрешенные в инструкции на этот вес ребенка. Это считается безопасным и заметно увеличивает эффективность препарата. Вот например тут об этом пишут в контексте лечения простой крапивницы:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/urticaria/
Ряд исследований подтвердили эффективность и безопасность такой стратегии, правда почти все они были проведены на взрослых или детях старше 8 лет, например:
https://ctajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13601-017-0141-3
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3980551/

Думаю, не нужно напоминать вам, что в России применение лекарств офф-лейбл по сути запрещено (даже если вы оформите его через врачебную комиссию), и вам следует решать самим с какой семьей стоит рисковать, а с какой нет (и стоит ли вообще применять оффлейбл); в случае осложнений и судебных разбирательств применение препарата не по инструкции сильно уменьшит ваши шансы избежать тюрьмы.

5б) Лично для меня препаратом резерва (когда ни стандатные ни четырехкратные дозы антигистаминных не приносят сколько-нибудь значимого облегчения) является Атаракс (гидроксизин). Это антигистамин первого поколения, с самым выраженным противозудным эффектом, он помогает почти всегда, при самых серьезных случаях. Дополнительный бонус - он оказывает легкое противотревожное действие, что при зудящих дерматозах почти всегда бывает полезно.

Минусов у препарата куча. Все побочные эффекты 1 поколения антигистаминных у него очень выраженные (сухость во рту, сонливость/заторможенность, удлинение интервала QT и др). Иногда с него бывает парадоксальное возбуждение и нарушение сна. Но если анамнез не отягощен болезнями сердца и случаями внезапной сердечной смерти в семье - часто атаракс является спасением для семьи.

Это единственный антигистамин, который продается только по рецепту, по обычному 107му -

й задачей становится "день простоять да ночь продержаться", то есть максимально облегчить качество жизни семье, пока детский организм не разрулит ситуацию сам.

Терпения и мудрости вам, коллеги.