Микропост о девочках, которые ходят в туалет "по-маленькому" всего два раза в сутки

Каждый педиатр хотя бы раз встречался с такими пациентами, обычно это девочки, обычно дошкольницы. Они просыпаются утром, и первый раз садятся на горшок/унитаз в полдень, а то и лишь к 15 часам, второй раз мочатся только на ночь и все, других микций нет, всего две-три в сутки (при норме 4-7 в сутки). Странно что при такой распространенности проблемы, этой теме уделяется непростительно мало внимания в учебниках и обзорных статьях. Я объясняю это для себя следующими обстоятельствами:
1) обычно это состояние хоть и выглядит для родителей пугающим, но не приводит к серьезным проблемам, и за несколько месяцев/лет проходит само без последствий
2) когда это состояние ассоциировано с пиелонефритами/циститами, внимание врача и семьи приковано к инфекциям, а не к частоте микций, лечат прежде всего их
3) часто это состояние бывает у детей параллельно с более очевидными и серьезными проблемами, например тяжелые хронические запоры или аутизм, и там тоже внимание сосредоточено на более насущных проблемах, подумаешь мочится только дважды - нам бы сейчас разобраться хотя бы с [нужное_вписать].

Во всем громадном учебнике "Nelson Textbook of Pediatrics 21 edition" проблеме гипорефлекторного мочевого пузыря уделен только один абзац текста (см скриншот), приведу его перевод полностью:

"Редкое опорожнение мочевого пузыря (Гипорефлекторный мочевой пузырь)

Редкое опорожнение является распространенным расстройством мочеиспускания, нередко ассоциированным с инфекциями мочевых путей (ИМП). Дети с этим состоянием (они, как правило, женского пола), опорожняют мочевой пузырь всего два раза в день вместо обычных 4-7 раз. При перерастяжении мочевого пузыря и чрезмерно длительной задержке мочи, размножение бактерий в моче может привести к рецидиву ИМП. Некоторые из этих детей также страдают запорами. Некоторые также имеют случайные эпизоды недержания мочи из-за критичного переполнения пузыря или ощущения позыва на мочеиспускания "лишь в последний момент". Расстройство носит поведенческий характер. Если у ребенка с редким опорожнением присутствуют еще и ИМП, лечение включает антибактериальную профилактику и поощрение частого опорожнения мочевого пузыря, а также полного опорожнения кишечника. Важно также опорожнять мочевой пузырь методом двойного опорожнения до тех пор, пока не восстановится нормальный паттерн мочеиспускания." Конец цитаты.

*Для справки: double voiding (двойное опорожнение мочевого пузыря) это методика, при которой пациенту рекомендуется мочиться всегда в два приема: сперва так, как все здоровые люди, потом пораскачиваться на унитазе, встать походить, покачать тазом, и через 10-30 секунд сесть и потужиться снова, чтобы вышла остаточная моча. Не путать с маневром Креде - давлением кулаком себе на низ живота, его применять не рекомендуется из-за увеличения риска пузырно-мочеточникового рефлюкса. Подробнее тут: https://www.medicalnewstoday.com/articles/316706

В обзорах на тему lower urinary tract dysfunction (LUTD) гипорефлекторному мочевому пузырю уделяется ровно столько же внимания: один абзац
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2019.00298/full
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5799351/
https://link.springer.com/article/10.1007/s11884-019-00531-w
мне удалось нагуглить только один более-менее полноценный обзор по underactive bladder
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4815614/
и уж конечно нет никакого доказанного лечения, кроме как "не пропустите аномалии строения мочевых путей, нервной системы, нервно-мышечные и прочие большие болезни, не пропустите прогрессирование рефлюкса и ИМП (они могут привести к нефросклерозу), лечите сопутствующие запоры и аутизм, поощряйте микцию каждые 3 часа, и надейтесь что рано или поздно все это само пройдет". Ну что же, хотя бы так, хоть какие-то тактика и прогноз - все лучше чем тревога от полного неведения.

В новостях пишут, что в Волгограде ребенок заболел бешенством, это ужасно

https://ren.tv/news/v-rossii/776132-devochku-s-beshenstvom-privezli-v-bolnitsu-v-volgograde

Укусы собаки были в августе - столь долгий инкубационный период для этой инфекции является обычным.

Напоминаю, что ЛЮБОЙ укус собаки - повод провести вакцинацию против бешенства, состоящую из шести введений вакцины по схеме 0-3-7-14-30-90й день. Если животное под наблюдением и не умерло на 10й день после нападения на человека, значит на момент нападения оно не было больным и вакцинацию можно прервать, не вводить четвертую и последующие дозы. Если животное не отследить (сбежало или его убили при самообороне) - необходимо ввести все шесть доз вакцины. Только обработка раны от зараженной слюны и своевременная экстренная вакцинация - могут спасти от неминуемой смерти.

К огромному сожалению, бешенство абсолютно смертельно, его можно только предотвратить; если появились симптомы, заболевший обречен.

Подробнее писал тут
https://vk.com/wall-141911698_3003
https://facebook.com/story.php?story_fbid=3470120156379131&id=100001435419817

Фонд "Выход" перевел на русский гайдлайн AAP по аутизму

Этот
https://t.me/DrButriy/3313

Тут
https://www.facebook.com/outfund/photos/a.383183495089849/4657196904355132/
https://vk.com/wall-41628527_119325

Чуда не случилось.

https://tass.ru/proisshestviya/10134577

При любом случае укуса (или ослюнения раны) теплокровным животным человека - вводите вакцину против бешенства!

Всемирный день борьбы со СПИДом (World AIDS Day) #ВИЧ #СПИД #HIV #AIDS

Число жителей Европейского региона ВОЗ, живущих с недиагностированным ВИЧ, растет. Согласно опубликованным 26 ноября ECDC и ЕРБ ВОЗ данным, в 2019 году было выявлено более 136 тыс. новых случаев ВИЧ. Примерно 20% из них приходится на Европейский союз (ЕС), оставшиеся 80% были выявлены в восточной части Европейского региона ВОЗ.

Каждый второй случай ВИЧ (53%) диагностируется на поздних стадиях развития инфекции, когда иммунная система уже начинает давать сбой. Это свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых в Регионе стратегий тестирования, не позволяющих диагностировать ВИЧ на ранних этапах.

За последнее десятилетие число лиц, у которых была диагностирована последняя стадия ВИЧ-инфекции, то есть СПИД, сократилось более чем вдвое, в связи с чем цель в области устойчивого развития, предусматривающая ликвидацию эпидемии СПИДа к 2030 году, представляется достижимой. В то же время в ЕС/ЕЭЗ в 2019 году 74% из 2 772 случаев СПИДа были диагностированы вскоре после первичного выявления ВИЧ – в течение первых трех месяцев. Это говорит о серьезной проблеме позднего выявления ВИЧ-инфекции. Выявление заболевания на поздних стадиях является одним из факторов дальнейшей передачи ВИЧ: нередко ВИЧ-инфицированные в течение нескольких лет не знают о своем диагнозе и не получают лечения.

И хотя в последние годы региональная тенденция в целом стабилизировалась, с 2010 года число новых диагностированных случаев ВИЧ выросло на 19%. При этом доля новых случаев, выявленных за тот же период в странах ЕС/ЕЭЗ, сократилась на 9%.

Число зарегистрированных новых случаев ВИЧ и расчетное количество новых случаев ВИЧ-инфекции в Регионе в целом свидетельствуют о том, что в течение десяти последних лет количество ВИЧ-инфицированных превышает количество выявленных случаев, то есть в Регионе растет число лиц, живущих с недиагностированным ВИЧ. В ЕС/ЕЭЗ наблюдается обратная тенденция: число людей, живущих с недиагностированным ВИЧ, сокращается.
Доклад ECDC и ЕРБ ВОЗ "Эпиднадзор за ВИЧ/СПИДом в Европе, 2020" (данные за 2019 год):
https://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/hivaids-surveillance-in-europe-2020-2019-data

Заметка взята из фб-сообщества "ассоциация педиатров-инфекционистов"

https://www.facebook.com/582523348468942/posts/3432128450175070/

Об изменениях в схемах введения вакцины Гардасил. Коллегам

Изначально схема введения вакцины Гардасил состояла из трех доз с интервалами 0-2-6 мес. Вакцина очень дорогая, и довольно болезненная при введении. Поэтому мы все сильно радовались, когда, несколько лет назад, производитель разрешил вводить ее двукратно по схеме 0-6 мес, если вводим вовремя (с 9 до 15 лет).

Однако было еще одно обстоятельство, если серия вакцинации не была закончена за 1 год, производитель требовал перезапуск всей серии вакцинации. То есть если ввели первую дозу, а вторую забыли ввести больше года, то первая считалась пропавшей, вакцинацию надо было начинать заново.

Сегодня получил вопрос в личку про "забыли ввести вторую, прошло больше года, что делать?", полез найти пруфлинк чтобы ответить цитатой, и обнаружил что это правило отменили, теперь можно просто ввести вторую дозу, сразу как вспомнили, и считать ребенка привитым. Это замечательно. Пруфлинки:

If the vaccination schedule is interrupted, vaccine doses do not need to be repeated (no maximum interval)
https://www.cdc.gov/hpv/hcp/schedules-recommendations.html

Q: If a dose of HPV vaccine is significantly delayed, do I need to start the series over?
A: No, do not restart the series. You should continue where the patient left off and complete the series
https://www.immunize.org/askexperts/experts_hpv.asp

Российская инструкция к Гардасил, разумеется, этих изменений еще не содержит. Цитата: "Курс вакцинации считается завершенным даже при нарушении интервала между прививками, если три прививки проведены в течение одного года". См пункт 7, электронный образ 5 (самый свежий вариант инструкции)
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=aa002533-365b-40c6-b369-8384878dcd93&t=
Но это тот редкий случай, когда вы можете использовать препарат off-label с явной пользой для пациента, и без какого-либо риска для себя ;-)

1-7 декабря - неделя осведомленности об инфантильных спазмах (маленькие судороги у младенцев с большими последствиями)

Каждый год после этого поста я получаю
1) упреки в комментах за то что нервирую несравнимо большее количество родителей, чем те кому эта информация пригодится
2) шквал видосиков в личные сообщения с просьбой посмотреть "вы разместили, а я теперь спать не могу - это не оно?"
3) наезды упоротых антиваксов в стиле "синдром Веста это последствия прививок, когда ты уже сдохнешь, завравшаяся гнида?"

Поэтому дисклеймер:
1) человек, который заботится о младенце, по определению считается "взрослым" и "дееспособным", я уверен что такие люди вполне должны быть способны расставлять акценты верно, и не сходить с ума от чрезмерной тревоги; в крайнем случае уметь отписаться от блогов, выводящих их из равновесия
2) я не консультирую в личке, манипуляции типа "вы меня напугали - вы и успокаивайте" слишком толстые, чтобы работать :-)
3) учите матчасть, господа.

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2709183469139474
https://vk.com/wall-141911698_2427
https://t.me/DrButriy/1894

Псориаз у детей. Интервью с дерматологом

https://littleone.com/publication/7680-psoriaz-u-detey-kak-vyglyadit-i-chem-opasen-obyasnyaet-dermatolog-vera-voronina

Есть ли сейчас хоть один врач, неважно какой он специальности, которого не спрашивают в режиме 24/7 о лечении ковида все его родственники, друзья, пациенты и все остальные, добывшие контрабандой его личный телефон?

Уровень недоверия населения к врачам сейчас высок, уровень тревоги - ещё выше, поэтому люди предпочитают уточнять информацию "у своих", "проверенных" медиков, даже если эти доверенные с ковидом обычно не работают.

Напоминаю, что платный и крутой справочник UpToDate держит весь раздел о COVID-19 в бесплатном доступе, и постоянно обновляет свои статьи при появлении новых результатов исследований. Статьи очень лаконичны, информативны, и удобно разбиты на темы, читать их куда легче чем громоздкий гайдлайн IDSA, или чем отечественные Временные методические рекомендации, не говоря уже о том, что последние далеко не во всем соответствуют мировым подходам.

Поэтому рекомендую коллегам для поддержания своих знаний и советов на высоком профессиональном уровне, регулярно читать аптудейт. Да и пациентам рекомендую, все равно же будете гуглить, так хоть выбирайте качественные источники.

За стартовую можно взять статью "Ковид-19, лечение взрослых пациентов в амбулаторных условиях"
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults
А уже из нее можно выходить на частные случаи, в шапке есть ссылки на остальные статьи (а если заболел ребёнок? А если беременная? А если человек с психическим расстройством? А если человек с пересаженным органом? и др)

Разумеется, справочник адаптирован под американскую модель медицины, но терапевтические и диагностические моменты должны быть одинаковы во всех странах. В статьях также много классных ссылок, таблиц, алгоритмов и пруфлинков. Если открывать ссылки через браузер с автопереводчиком, то до 90% текста понятно без словаря.

Например, это мне понравилось из ссылок в статье:

Лос-анджелесская шкала самооценки пациента с подозрением на COVID-19
https://covidassessment.org/
(Заполняете тест, получаете базисные рекомендации по лечению и срокам изоляции)

Канадская шкала самооценки пациента с подозрением на COVID-19
https://bc.thrive.health/covid19/en

Напоминаю, что главная мысль всех адекватных руководств по ковиду в том, что 80% всех заболевших будут болеть легко, не потребуют никакого лечения, и поправятся без осложнений. А вот как понять что пора все же активно вмешиваться в естественное течение болезни, как вмешиваться, как избегать заражения других, когда вернется обоняние, как реагировать на отрицатальный тест на ковид при явных симптомах ковида, как понять что пора в стационар и тд - в статье.

PS не забывайте о возможности психогенной одышки ("психосоматической", из-за тревожного расстройства и давления информацией, а не из-за поражения легких коронавирусом), в том числе у пациентов с подтвержденным ковидом. Я с таким уже столкнулся. Подозревайте психогенную одышку, даже при отсутствии других признаков панических атак, если уровень одышки явно не соответствует объективным данным (сатурация слишком хороша, цианоза нет, физическая активность подозрительно высокая и тд).

И ради бога, не считайте таких пациентов симулянтами, они по-настоящему страдают от этой одышки, просто ее причина не в поражении лёгочной ткани, а во временном психическом нарушении, и лечить ее надо не кислородом в ковидарии, а у психиатра и/или психолога. Это НЕ СТЫДНО!