Загадка коллегам. К вам на прием обратился подросток с тяжёлым односторонним конъюнктивитом (яркая тотальная инъекция склеры, отек век, слезотечение, скудное серозное отделяемое), передне-шейной лимфаденопатией (больше на стороне конъюнктивита), отеком лица, фебрильной лихорадкой, недомоганием. Боли при пальпации, и при движении глазных яблок - почти нет.

Болен вторую неделю, все симптомы появились в первый день болезни и все это время медленно нарастают. В последние месяцы был полностью здоров, дома тоже все здоровы.

Ответ завтра, как всегда

Ответ на вчерашнюю загадку. Как всегда, не "правильный", а тот что я загадал.

https://vk.com/wall-141911698_3144
https://facebook.com/story.php?story_fbid=3839216596136150&id=100001435419817

Я загадал окулогландулярный синдром Парино:
https://www.mountsinai.org/health-library/diseases-conditions/parinaud-oculoglandular-syndrome
Он может быть вызван и туберкулёзом, и туляремией, и много еще чем, но самое частое - болезнью кошачьих царапин. Вот ее-то я и загадал. Хотя те кто выбрали вариант "туляремия" тоже правы, против туляремии в задаче нет ни одного факта, кроме того что бартонеллез статистически намного вероятнее (редкое - редко).

Болезнь кошачьих царапин, она же бартонеллез, она же доброкачественный лимфоретикулез, вызывается специфической мелкой бактерией; обычно входные ворота инфекции и первичный очаг находятся на руках (их царапает котенок), а лимфоузлы поражаются, соответственно, подмышечные, туда оттекает заражённая лимфа. Прогноз у болезни, когда она не поражает глаза, отличный
https://vk.com/wall-141911698_505
https://facebook.com/story.php?story_fbid=1553249758066190&id=100001435419817
Однако если инфекция первично попадает в глаз (с грязными руками, при облизывании кошкой, при травме глаза когтем) может возникать окулогландулярный синдром Парино, инфекционной природы. Не следует путать его с "обычным" синдромом Парино, очагово-паретическим, возникающим при поражении некоторых структур мозга: http://www.neurosar.ru/%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B8%D0%BDo-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC/ Прогноз при своевременном лечении тоже не плохой, а без лечения - так себе, поэтому верный диагноз важен.

Что не так с остальными вариантами?

* Кавасаки и MIS-C не поражают один глаз, всегда оба, и других данных за них маловато
* Ожог или инородное тело может быть, но откуда лихорадка, отек лица, увеличение лимфатических узлов? Инфекция присоединилась? Возможно, но почему тогда пальпация безболезненная? Тем не менее, осмотр окулиста нужен обязательно, да
* Отсутствие боли исключает также и флегмону орбиты
* Грибы не дают таких выраженных локальных и системных симптомов.

Подробное описание мне понравилось тут
https://avehjournal.org/index.php/aveh/article/view/423/847

ЗЫ загадку придумал не я, ее авторство принадлежит инфекционисту клиники Рассвет, Валентину Ковалеву, и я сам на этой загадке блаполучно засыпался; так что если начну зазнаваться - не верьте :-)

Ну и еще одну загадку вам тогда, попроще.

В личку пришло такое письмо от растерявшейся коллеги: "Добрый день! Не могли бы вы подсказать что это может быть? Мать дала ребенку лекарствоскрыто, через секунд 20 покрылся сыпью по типу крапивницы, которая самостоятельно прошла до приезда СМП, но остался такой пузырь, который возник на месте врождённого пятна кофейного цвета (со слов матери)"

Прилагается фотография младенца, на ручке у которого видна булла до 3 см в диаметре, 1 см в высоту, с прозрачным содержимым, по краю она обрамлена яркой гиперемией в 1 см шириной, остальная кожа чистая. Выложить само фото не могу - нет возможности спросить разрешения на публикацию у семьи. Внешне очень напоминает ожог борщевика.

Ваш диагноз? Тактика?
Вариантов ответа не дам - будет слишком просто. Завтра сделаю репост старой своей заметки об этой болезни.

Итак, повторю вчерашний вопрос

В личку пришло такое письмо от коллеги: "Добрый день! Не могли бы вы подсказать что это может быть? Мать дала ребенку лекарствоскрыто, через секунд 20 покрылся сыпью по типу крапивницы, которая самостоятельно прошла до приезда СМП, но остался такой пузырь, который возник на месте врождённого пятна кофейного цвета (со слов матери)"

Прилагается фотография младенца, на ручке у которого видна булла до 3 см в диаметре, 1 см в высоту, с прозрачным содержимым, по краю она обрамлена яркой гиперемией в 1 см шириной, остальная кожа чистая. Выложить само фото не могу - нет возможности спросить разрешения на публикацию у семьи. Внешне очень напоминает ожог борщевика. Что это?

Я почти уверен, что речь о солитарной мастоцитоме, которую доктор и мама приняли за кофейное пятно (симптом Унны никто не проверял, до первого обострения мастоцитома ничем не проявляла себя). Для мастоцитомы очень характерно реагировать буллами с серозным, или даже геморрагическим, содержимым - на аллергены, особенно когда есть ещё и крапивница. Это не опасно, надо объяснить маме что такое может повторяться, но проходит само, требует только антигистаминов и асептики.
https://dermnetnz.org/topics/mastocytoma/

Мой старый пост о мастоцитозе
https://vk.com/wall-141911698_1597
https://facebook.com/story.php?story_fbid=2074236475967513&id=100001435419817

Конечно, может быть и Bullous fixed drug eruption, локальный Стивенс-Джонсон, или другие редкости, но вряд ли.

Многие угадали, в комментах и в личке, врачи и не только.

PS раз уж вокруг причинного препарата возник такой нездоровый ажиотаж, скажу что это был Гутталакс. Но аллергическую крапивницу могло вызвать любое лекарство, часто это да, НПВС.

Аллергенная иммунотерапия: что это такое и как она работает

Я много раз писал про АСИТ, но до сих пор многие люди с аллергическим ринитом и астмой не проходят АСИТ и годами мучаются. Они боятся этого метода либо считают его недостаточно эффективным, недооценивают тяжесть своей аллергии и опасность развития/прогрессирования астмы в последующие годы. А в этом году в России наконец-то у людей появилась уникальная возможность - проходить АСИТ-терапию современным методом, без постоянных уколов и с рекордно низким риском побочных эффектов. Начать АСИТ таблетированными препаратами могут теперь все люди старше 5 лет.

В основе аллергии лежит аномальная реакция иммунной системы (слишком сильная) на совершенно не представляющие угрозы для организма белки (мы называем их «аллергены»). Это могут быть белки пыльцы растений, белки кожи/слюны/мочи кошек и собак, белки микроклещей домашней пыли, белки спор плесени и т.д. Когда иммунная система сходит с ума, она назначает тот или иной белок аллергеном, и при его повторном попадании в организм синтезируются специальные иммунные белки - иммуноглобулины Е (IgE), которые «схватывают» аллерген и запускают каскад биохимических реакций, результатом которых и становится зуд глаз и носа, насморк, крапивница и отёк квинке, приступ бронхоспазма. Проявления ринита и конъюнктивита мы называем термином «сезонный аллергический ринит», а проявления бронхоспазма мы называем «сезонная астма».

АСИТ - это в прямом смысле слова иммуномодулирующая терапия. Благодаря взаимодействию аллергенного экстракта с клетками иммунной системы она учится запоминать аллерген, меньше реагировать на него и на близкие по строению молекулы (так называемые «перекрестные аллергены»). И в ответ на повторное попадание в организм аллергена к нему уже не вырабатываются антитела IgE, а вырабатываются иммуноглобулины G, и аллергическая реакция не развивается.

Но иммунная система очень упряма. И чтобы АСИТ сработала, нужен длительный период времени. Стандартная терапия длится 3 года. Ранее мы использовали «предсезонную схему» - аллерген вводился до начала сезона цветения растений. Сейчас мы знаем , что круглогодичный приём препарата для АСИТ даёт более стойкий иммунный ответ и гораздо лучший прогноз на будущее течение аллергии. В настоящее время доступно пероральное лечение аллергии на амброзию (и родственные травы), берёзу (и родственные деревья), тимофеевку (и родственные злаки).

Итак, АСИТ:
⁃ Коммерчески применяется на планете 50 лет!
⁃ Продолжительность 3 года
⁃ Есть в уколах (раз в неделю, строго в клинике) и в таблетках (раз в день, только первый раз приём при враче, затем дома)
⁃ Облегчает симптомы аллергии в сезон цветения растений!
⁃ Снижает потребность в лекарствах!
⁃ Снижает риск развития астмы! При уже имеющейся астме контроль над ней улучшается
⁃ Замедляется процесс расширения спектра сенсибилизации (у вас не добавляются реакции на новые аллергены в процессе терапии)
⁃ После окончания АСИТ-терапии клиническое улучшение сохраняется до 10 лет!
⁃ Очень эффективна! Но наиболее эффективна если начать в детском возрасте
⁃ Крайне безопасна!
⁃ Делается людьми по всему миру!

Побочные реакции при проведении АСИТ чаще всего местные (опухание в месте укола, либо опухание и зуд в полости рта и носа при приёме таблеток). Cистемные реакции (крапивница, отёк квинке, анафилаксия, синдром лайелла и другие) в настоящее время практически не встречаются.

Как начать АСИТ прямо сейчас:
A. Вам должно быть более 5 лет
B. Прийти на приём к аллергологу
a. Пройти аллерготестирование
b. Определить «главные» аллергены требующие лечения (обычно это берёза, тимофеевка и амброзия)
c. Выбрать вариант АСИТ - инъекции или сублингвальный препарат
C. Перед первым приёмом аллергена принять антигистаминный препарат 2 поколения

Когда нужны предосторожности при АСИТ:
⁃ Первый приём препарата обязательно в присутствии врача
⁃ АСИТ не начинаем пока астма в тяжёлом обострении или не под контролем
⁃ АСИТ не рекомендуется если ранее на АСИТ была системная реакция

⁃ Беременность - противопоказание, однако если АСИТ была начата до наступления беременности то при беременности её можно безопасно продолжать
⁃ Если ранее при АСИТ был эозинофильный эзофагит
⁃ Есть гиперчувствительность к каким-то компонентам в препарате для АСИТ
⁃ Когда во рту есть раны/активный воспалительный процесс


Да, АСИТ это трудоёмкий, медленный, недешёвый метод лечения - но метод крайне безопасный и эффективный, для того чтобы потратить на него своё время и деньги. А улучшение своего самочувствия вы ощутите в первый же год терапии!

Напоминаю всем, кто страдает от аллергии на пыльцу берёзы!
У вас сейчас последний шанс начать АСИТ вовремя - иначе не успеете выработать иммунную память на аллерген. Спешите!

Руководство IACAPAP по психическому здоровью детей переведено на русский язык украинскими коллегами. Пользуюсь иногда. Сейчас понял что в блоге еще его не рекомендовал, а зря

http://iacapap.org/russian

UPD традиционно, слабые сайты ложатся после того как я дам на них ссылку в блог - многовато одномоментных переходов. Если у вас не открывается ссылка - попробуйте через несколько часов или завтра, все заработает

Младенческие колики - проблема, переоцененная родителями, и недооцененная педиатрами.

Хороший пост о коликах от детского невролога
https://vk.com/wall-42374799_7327
https://www.facebook.com/neplacebo.ru/posts/201278023976075

ЧаВошка со старого-доброго РМС о коликах
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=74781
(если с мобильника ссылка глючит и открывает пустую страницу - прокрутите ее вниз и смените настройку с "мобильная версия" на "полная версия", все заработает

Мой пост о синдроме встряхнутого младенца (первый по значимости реальный вред от колик)
https://vk.com/wall-141911698_2352
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2616700328387789

Пост о послеродовой депрессии
https://vk.com/wall-141911698_256
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1447771711947329

PS скриншот с алгоритмом поиска красных флагов при коликах взят отсюда:
https://vk.com/wall-141911698_1209
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1888659284525234