Пост об оппозиционно-вызывающем расстройстве, или Осторожно злые дети

На удивление плохо освещаемая в русскоязычном сегменте интернета тема. Таких детей много, их больше чем детей с аутизмом, но про РАС сейчас только глухой мог ничего не слышать, а про ОВР многие родители, и даже коллеги, не знают вообще ничего. Между тем постановка этого диагноза крайне важна, так как снимает тяжелую стигму стыда с родителей (это не “плохо воспитали” и не “мало пороли”, это объективная трудность, и обычно НЕ вина родителей), открывает им путь к осмыслению проблемы и поиску ее решений. Без диагноза родители пребывают в атмосфере одиночества и самобичевания, они выгорают и опустошаются, они отказывают себе в самых простых развлечениях, таких как съездить в гости к друзьям, потому что такой ребенок - бесконечный источник проблем и конфликтов, и кажется что их легче решать замкнувшись в своей квартире; а еще потому что они просто боятся осуждения окружающих. В свою очередь ребенок, безусловно, сам сильно страдает от своего проблемного поведения, обрастает комплексами и дурными привычками, дурными социальными связями, и без помощи имеет большой риск в будущем получить проблемы с построением карьеры, семьи, или даже с законом.

Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) - это комплекс детских поведенческих проблем, характеризующийся постоянным неповиновением и враждебностью со стороны ребенка. Считается, что примерно каждый десятый ребенок в возрасте до 12 лет страдает ОВР, при этом количество мальчиков вдвое превышает число девочек. Тяжесть симптомов у таких детей бывает различной, от вполне терпимой до полностью истощающей силы родителей и всех, кто ухаживает за таким ребенком.

Раннее вмешательство и лечение важны как для родителей (сберегания их сил, профилактики выгорания и “синдрома плохого родителя”), так и для самих детей (улучшения их качества жизни, и предотвращения возникновения трудного и антиобщественного поведения в зрелом возрасте). Обычно диагноз ОВР ставится в раннем школьном возрасте, но это расстройство может быть обнаружено у детей в возрасте от трех лет.

СИМПТОМЫ
* Такие дети крайне легко и часто впадают в гнев и буйство, по самым пустяковым поводам
* У них отмечаются частые и затяжные истерики
* Часто спорят со взрослыми, особенно с близкими взрослыми - родителями
* Отказываются подчиняться любым правилам
* Создают впечатление, будто поставили себе целью рассердить других людей
* Имеют низкую самооценку
* Имеют низкий порог разочарования
* Стараются обвинять других в любых несчастьях или своем плохом поведении
* Азартно спорят, игнорируя любые авторитеты.

Без вмешательства и лечения у некоторых детей с ОВР развивается глубокое расстройство поведения, которое характеризуется агрессивным и делинквентным поведением, включая:
* Постоянную склонность к вранью
* Садизм или жестокость по отношению к животным и людям
* Физическое или сексуальное насилие над другими
* Нарушение закона, например умышленное поджигание собственности, вандализм или воровство.

Причина расстройств деструктивного поведения неизвестна. Плохие семейные условия (супружеский конфликт, домашнее насилие, нищета, родительское злоупотребление психоактивными веществами) однозначно ухудшают эти проблемы, но важно понимать что самые положительные, теплые, мудрые и принимающие родители не застрахованы от появления такого ребенка.

ДИАГНОЗ
Диагноз ставится детским психологом, детским психиатром, неврологом, или педиатром, специализирующимся на поведенческих расстройствах. Диагностика включает подробные интервью с ребенком (если он достаточно взрослый для этого), с родителями и с учителями, а также сравнение поведения ребенка с контрольным списком для ОВР, содержащимся в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-5). https://strategicpsychology.com.au/resources/general-practitioners/checklists/oppositional-defiant-disorder-odd-checklist/

ЛЕЧЕНИЕ
Варианты лечения ОВР могут включать:
1) Обучение родителей - чтобы помочь родителям лучше управлять своим ребенком и взаимодействовать с ним, включая поведенческие методы, которые укрепляют хорошее поведение и препятствуют плохому поведению. Это основная форма лечения и наиболее эффективная. Социальная поддержка увеличивается, если родители проходят обучение в группах с другими родителями, у которых тоже есть дети с ОВР.
2) Функциональная семейная терапия - имеет целью научить всех членов семьи более эффективно общаться и решать проблемы.
3) Последовательность ухода - все лица, осуществляющие уход за ребенком (включая родителей, бабушек и дедушек, учителей, работников по уходу за детьми и т. д.), должны быть последовательными в том, как они ведут себя по отношению к ребенку и управляют им.
4) Иногда психиатр может использовать медикаментозные методы коррекции некоторых симптомов или сопутствующих расстройств (антидепрессанты, противотревожные, нейролептики и тд), однако медикаменты не являются основой лечения детей с ОВР.

ПОДРОБНЕЕ ТЕКСТ

На русском про Оппозиционно-вызывающее расстройство можно почитать (коротко, самую суть) тут
https://clck.ru/TuPCd

На русском подробнее тут:
https://iacapap.org/content/uploads/D.2-ODD-Russian-UKR.pdf
(сайт IACAPAP слабый, после публикации этого поста 1-2 дня ссылка может не работать - не пугайтесь, позже заработает)

На английском (подробнее) тут
​​​​​​​https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/oppositional-defiant-disorder/symptoms-causes/syc-20375831
https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/oppositional-defiant-disorder
https://www.webmd.com/mental-health/oppositional-defiant-disorder

ПОДРОБНЕЕ ВИДЕО

Коротко о сути проблемы, видеоролик психиатра Елисея Осина
https://youtu.be/pgVX-ictZZE
Детальная лекция Осина с метким названием “Осторожно, злые дети” :
https://youtu.be/tqDRrQshXKw

Участились вопросы на личные темы, тревоги и слухи. Сделаю небольшое объявление, чтобы внести ясность и закрыть вопрос.

1) Нет, я по-прежнему не переезжаю в Москву. Мне нравится Иваново, у меня здесь родственники, друзья, много любимых пациентов. Мне не нравится Москва, этот город хорош для работы, но я деревенщина, и как там можно жить и отдыхать - мне понять не дано.

2) Да, я стал главврачом детской клиники Рассвет, но для моих пациентов и подписчиков это ровным счетом ничего не меняет. Не изменилось ни расписание моих приемов (понедельник и пятница в Иваново, вторник и среда в Москве), ни политика моего блога. Административные вопросы я решаю по четвергам очно, в остальное время - удаленно, до/после (но не вместо) клинической работы. Если придется выбирать между клинической работой и административной - откажусь от административной, врачебная для меня куда важнее и интереснее.

3) Моим тяжелым и/или любимым пациентам, которым я разрешал писать мне в любое время, по-прежнему можно писать мне на личный номер или в соцсети, в случае проблем. Звонить - только если у вас пожар, отправлять голосовые сообщения - только если решили поссориться со мной, а писать норм, как будут время и силы, отвечу. Если будете злоупотреблять, я скажу; совсем потерявших границы - блокирую, но это очень редко. Всем остальным пациентам можно писать мне в Личный Кабинет на сайте Рассвета (платно), отвечать стараюсь в тот же день, если есть хоть какая-то свободная минутка. В соцсетях не консультирую (разве что коллег по их сложным пациентам иногда).

4) Блог закрою когда кончатся острые/болезненные темы и графоманский зуд. Комменты для всех открою когда отращу дзен 80 lvl, не раньше, простите. Рекламу пущу в блог только если будет бедственное положение с финансами.

Всем добра

Сегодня, кстати, фиолетовый день. Хороший повод избавиться от парочки нелепых мифов об эпилепсии
https://klinikarassvet.ru/patients/articles/mify-ob-epilepsii/

Коллегам

Отличное описание тяжёлого кейса менингококцемии у парня 19ти лет из NEJM, коллега перевел на русский. Неврачам, особенно впечатлительным, читать не рекомендую (выжил, но потрепало крепко)
https://www.facebook.com/constantin.gostev/posts/3815017211949859
https://t.me/anestreani/3318

Отдельный интерес представляет дифдиагноз. От зарубежных коллег слышал не раз, что при разборах case report от докладчика у них требуется назвать еще 3-5 диагнозов, с которыми этот случай можно спутать, и доказать почему тут не оно. Отличный навык; в тексте хороший образчик этого.

...Пациентам, которым хочется почитать о менингококке, напомню этот пост:
https://vk.com/wall-141911698_2578
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2867373103320509

В последние пару недель мне очень часто задают вопрос:

"Если ввели две дозы Клещ-Э-Вака в 2019 году, но в прошлом году из-за ковида и карантинов не ввели третью дозу, как было положено - как поступать сейчас? Перезапускать всю серию, или ввести сейчас третью и начать отсчет трех лет до первого бустера?"

Отвечаю:
Удлинение сроков вакцинации против КЭ (по крайней мере если оно менее 20 лет) не требует перезапуска всей серии; просто вводим недостающие дозы тогда, когда спохватились, и отсчет следующих доз начинаем вести от сделанных сейчас.

Подробнее - см Позицию ВОЗ (нужный кусок на скриншоте под постом)
https://www.who.int/immunization/position_papers/PP_TBE_Jun2011_RU.pdf?ua=1

Попытался найти указания об этом в официальной инструкции к вакцине - там ни слова о догоняющей/нарушенной вакцинации:
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=eac6ad7a-08ff-44be-b73f-16087f52b261&t=

Посмотрел главу о КЭ в справочнике Иммунопрофилактика 2020 - тоже тишина.
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3782118208512656
https://vk.com/wall-141911698_3120

Даже в письмо ФМБА о догоняющей вакцинации залез - и там молчат (при удлинении интервала между 1 и 2 дозой - советуют ввести третью дополнительную, а при удлинении между 2 и 3 дозой молчат)
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3407662769291537
https://vk.com/wall-141911698_2979

...Думаю, что если бы серию нужно было бы перезапускать, или вводить дополнительные дозы вакцины, об этом бы непременно написали в инструкции к вакцине. Раз отдельных указаний нет, то действуем как обычно при удлинении интервалов у других вакцин (и как рекомендует Позиция ВОЗ по КЭ) - серию не перезапускаем, дополнительных доз не требуется.