Спасибо, что выбрали United Healthcare для своих медицинских потребностей. После тщательного рассмотрения претензии, поданной для экстренных служб 4 декабря 2024 года, мы с сожалением сообщаем вам, что ваш запрос на покрытие был отклонен.

Наш отказ основан на следующих выводах:

1. Отсутствие предварительного разрешения:

Наши записи показывают, что вы не получили предварительное разрешение перед обращением за лечением огнестрельного ранения в грудь. Хотя мы признаем неотложную природу ситуации, наша политика требует, чтобы все непрофилактические услуги, включая «неожиданные травмы грудной клетки», были предварительно одобрены через нашу круглосуточную горячую линию по предварительному разрешению. К сожалению, наша горячая линия не получила такого звонка во время транспортировки скорой помощи или в любой момент до вашего поступления в отделение неотложной помощи.

2. Неспособность доказать медицинскую необходимость:

Представленная документация недостаточно демонстрирует, что лечение проникающей грудной раны соответствует определению «необходимого с медицинской точки зрения». Наши руководящие принципы указывают, что опасные для жизни условия должны быть обоснованы вторым мнением поставщика сети, предпочтительно до оказания медицинской помощи.

3. Альтернативные Варианты Не Изучены:

Основываясь на нашем ретроспективном анализе, альтернативные, более экономически эффективные варианты лечения, такие как виртуальная консультация по телемедицине или первая помощь на дому, не предпринимались до вашего визита в отделение неотложной помощи.
Мы понимаем, что вы активно «истекали кровью», но это не освобождает вас от изучения более дешевых путей ухода.

4. Сетевое покрытие:

Отделение неотложной помощи, где вы проходили лечение, не входит в нашу медицинскую сеть. В то время как City General географически ближе к месту стрельбы, наш сетевой партнер, DiscountCare Clinic, находится всего в 25 милях от отеля и оснащен степлерами и марлей для таких травм.

Следующие шаги: Вы можете подать апелляцию в течение 30 дней, если считаете, что это решение неверно. Апелляции должны включать:

• Нотариально заверенное письмо от лечащего врача, объясняющее, почему вы считаете, что имеете право не истекать кровью до смерти в ожидании одобрения.

• Доказательства того, что ваши травмы на самом деле были достаточно серьезными, чтобы заслужить немедленного внимания, такие как фотографии, видео или живые реакты.

Мы рекомендуем вам ознакомиться с преимуществами вашего плана и использовать поставщиков услуг в сети для будущих инцидентов. Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться в нашу службу поддержки клиентов, если у вас есть вопросы по этому поводу

Искренне и в добром здравии, United Healthcare

P.S. Помните: профилактическая помощь — лучший уход! Если хотите, мы можем помочь вам запланировать ежегодный медицинский осмотр или подключить вас к семинару по осознанности, чтобы предотвратить будущие травматические травмы.