ДВЕ КОМАНДЫ ПИЛОТУ И СУДЬБА 71-й ЖИЗНИ.

Тёмная ночь. 1 июля 2002 года. Южная Германия. Где-то рядом Боденское озеро на земле отражает свет луны. Два самолёта летят на одном эшелоне. Оба по правилам и под контролем, с уверенностью, что на земле есть тот, кто следит за порядком в небе. Это история страшная именно потому, что всё выглядит нормально - до момента, когда у пилота в наушниках звучит одна команда, а самолёт выдаёт противоположную.

Два борта. Одна точка соприкосновения.

Ту-154М Bashkirian Airlines летит из Москвы в Барселону. На борту 69 человек: дети - победители олимпиад, учителя, сопровождающие. Тихий, спокойный полёт, за бортом лишь шум двигателей и свет луны, падающий на облака.
Навстречу - грузовой рейс DHL, Boeing 757. На борту только 2 пилота, привычная рабочая атмосфера.
Оба борта летят на эшелоне 360 почти встречным курсом. До столкновения остаются минуты. И тут случается то, что никто не смог предвидеть ранее.

Момент выбора и первая команда.

Ночь, сниженный трафик, сектор контролирует один диспетчер, и он видит сближение позже, чем хотелось бы. До минимального интервала секунды начинают утекать слишком быстро.
В эфире звучит спокойный, рабочий, без эмоций голос диспетчера.

ATC: “Descend flight level three five zero, expedite. You have crossing traffic.”
УВД: «Снижайтесь до эшелона 350, ускорьте снижение. У вас пересекающийся борт.»

Экипаж Ту-154 подтверждает и начинает снижение. В этот же момент система TCAS (система заблаговременного предупреждения о риске столкновения в воздухе) выдаёт команду пилотам противоположного смысла - набирать высоту.
У самолёта Boeing 757 DHL система TCAS, в свою очередь, выдаёт команду пилотам на снижение, и они начинают выполнять манёвр.
Всё логично, система выдаёт верные сигналы из расчётов. Но вмешивается третья сторона.

Момент, где трагедия становится именно «ключевой историей».
Ту-154 беспрекословно продолжает выполнять команду диспетчера на снижение, игнорируя команду TCAS. Так учили, так было принято, так считалось правильным. Оба самолёта сближаются, вертикального интервала не остаётся. Секунды тянутся, как густой воздух.

В 23:35 по местному времени происходит вспышка в небе: металл встречает металл, 69 жизней встречают другие две. Столкновение в воздухе над районом Überlingen, над Боденским озером. Два самолёта разрываются в воздухе, и обломки падают в воду и на землю. 71 человек погибает за доли секунды.

Почему так получилось (простыми словами).
Это катастрофа про «авиация писалась на крови».

Высокая нагрузка на диспетчера и ограничения по инфраструктуре связи/координации в ту смену (описано как значимый фактор в анализах события).

Не был закреплён железный приоритет: что делать, если TCAS RA конфликтует с командой УВД, и как это должно звучать в процедурах у пилотов и диспетчеров.

Самое жуткое - TCAS рассчитывает манёвр, предполагая, что оба экипажа выполнят манёвр сразу. Если один экипаж не выполняет, логика защиты рушится.

Что изменилось в авиации после этой катастрофы.
После этой катастрофы авиация сделала вывод без компромиссов. И он звучит так: если TCAS (ACAS) выдал RA - выполняем RA, даже если диспетчер говорит обратное.

Дальше пошли конкретные вещи:

1) Жёсткое правило приоритета RA!
В европейских правилах закрепили: отклонение от разрешённого эшелона допускается настолько, насколько нужно для выполнения RA (EASA).

В современных руководствах и памятках ICAO это сформулировано прямо: RA имеет приоритет над указаниями УВД (ИКАО).

2) Процедура фразеологии и поведения экипажа!
Теперь логика такая: сначала выполняешь RA, затем сообщаешь УВД, что выполняешь RA (и позже - что возвращаешься к эшелону полёта).

3) Обучение диспетчеров!
Диспетчерам отдельно объясняют, что они могут увидеть «неожиданный» набор/снижение - это самолёт выполняет RA.
Задача диспетчера - не мешать, обеспечить дальнейшие безопасные интервалы.

4) Развитие культуры «человек + автоматика»!
Überlingen стал кейсом в CRM и в человеческом факторе: когда два «авторитета» конфликтуют, экипаж должен знать, кто главный, без раздумий и голосований.

Pilot life notes | AVIATION

Кто хорошо себя вёл в этом году? Куда везём подарки? ✈️🎁