Пост про ненужные назначения

Когда говоришь родителям на приеме или пишешь в блоге, что лишние препараты не нужны, что они не ускорят течение болезни, а их побочные эффекты могут быть тяжелее самой болезни, что принцип разумного минимализма в медицине очень актуален - это звучит убедительно, все кивают и лайкают. Но когда доходит до болезни своего ребёнка - эти знания словно испаряются, и почти все, даже самые разумные родители, склонны прибегать к фуфломицинам-улучшайзерам или злоупотреблять хорошими лекарствами. Да и многие врачи склонны.

Я понимаю, что это трудно, просто взять и не лечить то что проходит само, трудно поверить что эти бессмысленные действия не снизят риск осложнений, что тревогу мамы и/или врача проще всего разрядить ритуалами (в конце концов, человечество тысячелетиями сублимировало свою тревогу в ритуалы, эту инерцию трудно остановить), но нужно тогда хотя бы выбирать безопасные ритуалы. Потому что иначе, рано или поздно, вы столкнетесь с побочными эффектами вашего необоснованного лечения, и, в отличие от болезни ребёнка и ее осложнений, в этом будет ваша вина.

...Была у меня пациентка, которая без показаний купила монитор дыхания для младенца (еще один вредный ритуал, который вместо спокойствия только усиливает родительскую тревогу), ребенок спал на нем несколько недель и датчик никогда не срабатывал, если апноэ и были, они были менее 20 секунд, аппарат их не фиксировал (мать даже думала что датчик неисправен). А потом, как это часто бывает, у ребёнка появилась какая-то сыпь на лице, мать решила дать фенистил "чтобыпрошло" (спойлер: оно бы и само прошло), и ночью аппарат сработал аж несколько раз, младенец выдал несколько долгих апноэ на фенистил, добавив семье массу адреналина, эмоций и подарил незабываемую ночь.

Так мама узнала две вещи:
1) ее датчик все же исправен
2) антигистаминные первого поколения провоцируют у младенцев апноэ
https://www.the-village.ru/village/city/city-guide/350793-mify-pro-allergiyu
https://expertology.ru/fenistil-ili-suprastin-opisanie-sredstv-i-chto-luchshe/

Та семья послужила для меня поводом написать пост о ненужности дыхательных мониторов в домах практически-здоровых младенцев.
https://vk.com/wall-141911698_2250
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2507133416011148&id=100001435419817

А недавно пишет мне другая семья: "СА, что делать, мы в панике, ночью у нашего двухмесячного младенца было три остановки дыхания, две по 10 секунд, и одна больше 20 секунд, он паниковал от удушья, тряс ручками, и мне казалось что он больше не начнет дышать, я страшно испугалась". Начинаю выяснять подробности, и оказывается что ребенок пару дней хрюкает носом, педиатр на осмотре назначил супрастин внутрь, аквамарис и називин в нос. (Супрастин, как и фенистил выше, это антигистаминный препарат первого поколения)

Нувыпонели какой тут нужен смайлик, да?

Хрюкать носом и часто чихать - естественное свойство всех младенцев, они не умеют сморкаться, а для адекватного сосания им критически важно дышать именно носом - поэтому природа придумала для их носиков отличный механизм самоочищения: узкие носовые ходы и низкий порог провокации чихательного рефлекса. Поэтому стоит попасть в нос хоть полкапле жидкости (слезы, слизи или срыгнутого молока) - они начинают хрюкать и чихать, хрюкать и чихать - пока нос не очистится. Промывать нос и отсасывать сопли надо только если заложенность резко нарушает сон и сосание, и доставляет ребенку еще более сильный дискомфорт, чем ваши манипуляции с его носом (лечение не должно быть тяжелее болезни, помните?) Супрастин хоть и снимает отек с носа (улучшает краткосрочную перспективу), но заодно сгущает носовую слизь, замедляет нормальные движения реснитчатого эпителия, и затягивает выздоровление (ухудшает долгосрочную перспективу). А уж називин и вовсе крайне нежелателен до 2-5 лет
https://vk.com/wall-141911698_2261
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2521206997937123&id=100001435419817

Я успокоил мать, отменил називин и супрастин, заверил что ребенку ничего не угрожает, большого беспокойства и дообследования не требуется.

...

ельно, как легко и родители и даже врачи соглашаются на лишние препараты, как склонны они недооценивать побочные эффекты лекарств. И ведь это обычно те же самые люди, которые отказываются вводить вакцины под девизом "никакойлишнейхимии" или дают ложные медотводы под девизом "какбычегоневышло".

Только что дочитал книгу "Смерть экспертизы. Как интернет убивает научные знания" Тома Николса (отличная книга кстати, рекомендую) и там автор пишет об этих двойных стандартах (в контексте выбора кому верить) очень метко, цитата:

"Публика удивительно толерантна к подобного рода профессиональным нарушениям, и это само по себе является парадоксом: в то время как одни непрофессионалы не уважают знаний настоящих экспертов, другие полагают, что экспертные знания и достижения настолько универсальны, что эксперты и интеллектуалы могут авторитетно высказывать свое мнение практически по любому вопросу. Те же самые люди, которые могут не доверять своему семейному терапевту в вопросах вакцинации, купят книгу о ядерном оружии, потому что ее автор имеет ученую степень [в другой области науки]."
Конец цитаты.

... Что же делать родителям, если тревога одолевает? Если бабушки и друзья пилят за нерадивость, за "мало/недостаточно лечишь ребёнка"? Если даже педиатр не успокаивает, а наоборот - запугивает и назначает список из 6-18 пунктов на каждый чих?

Прежде всего, следует признать что проблема существует. Читать понемногу у адекватных просветителей (а лучше на качественных англоязычных сайтах для пациентов, типа mayoclinic.org) о тех болезнях с которыми столкнулись - знание снижает тревогу. Успокаивать и просвещать бабушек и друзей. Выбрать врача, читающего современные международные справочники, избегающего фуфломицинов - и советоваться с ним; если такого выбора нет - просить врача, который вам достался, назначать только самое необходимое, без чего нельзя обойтись. Смело вычёркивать из списка назначений любые  "фероны", противовирусные при ОРВИ, ноотропы, иммуномодуляторы, гомеопатию и прочее явно бездоказательное; с антибиотиками, гормонами и другими настоящими лекарствами - сложнее, их вычёркивать чревато, если сомневаетесь в правильности их назначения - лучше получить второе мнение.

Сохранить баланс между "мне ужасно страшно, я буду давать ребёнку все что назначил врач, бабушка, и еще чего-нибудь сверх, чтобы наверняка", и "я лучше всех врачей знаю когда давать антибиотик - я читала сайт клиники Мэйо" трудно, но надо стараться. Обе крайности вредны.

Да пребудет с вами Здравомыслие :-)

В продолжение сегодняшнего (ре)поста об "особенных" детях, убегающих от родителей. Что делать если вы нашли ребёнка, который выглядит как сбежавший от родителей аутист? (см скриншоты).

Ссылки из скриншотов
https://www.pravmir.ru/vyi-nashli-poteryavshegosya-rebenka-kak-emu-pomoch/
https://www.pravmir.ru/trizhdyi-deti-vstrechali-v-lesu-vzroslyih-i-trizhdyi-im-govorili-idite-vot-tuda-kak-ne-propustit-cheloveka-v-bede/
https://vk.com/wall-40062267_89908

Отчет Лизы Алерт тут
https://vk.com/wall-35872400_5331

PS Учтите главное, поиск потерявшегося ребёнка, поиск бегунка и поиск ребенка с ментальными нарушениями — это три совсем разные истории, и одно дело помогать человеку, который хочет быть найденным, а другое — который наоборот. И категорически запомните: НЕ ТРОГАЙТЕ РУКАМИ и не пугайте ребенка, который потерялся, кроме, разве что, прямой угрозы его жизни (выбежал на ту же дорогу).

Просто, простите, ух ты.

Смотрю на одном дыхании, восхищаюсь и учусь - Дмитрий Пушкарев, ведущий специалист из цента Mental Health, координатор программ диалектической поведенческой терапии в Москве рассказывает про суицидальное поведение. Рассказывает не один, а вместе с историком Александром Лярским.

Рассуждения Дмитрия ясные и четкие. Его объяснения превращают это предельно безумное поведение (а что может быть безумнее, чем, скажем, запереться в кабине самолета и направить его вниз вместе с полутора сотней пассажиров или, обвязавшись с другом, прыгнуть с крыши) в понятное и более менее предсказуемое, дают надежду и опору в поступках и решениях. И не важно кто ты - врач-психиатр или родственник человека с суицидальными мыслями, одноклассник или молодой человек, размышляющий о самоубийстве. В этом поведении есть ясная логика, понять ее это значит сделать огромный шаг на пути уменьшения риска суицида.

https://www.youtube.com/watch?v=SZvPYGd3udc

Меня просят регулярно писать о COVID-19 пациенты и подписчики, так как доверяют мне, и не доверяют официальным источникам. Но я не специалист в инфекционных болезнях и эпидемиологии, и сам черпаю большую часть сведений из официальных источников. К тому же интернет сейчас переполнен советами диванных экспертов, не хочется вступать в их ряды. Поэтому ограничусь толковым репостом коллеги, в виде компромисса:

https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=3785228208184799&id=100000929722003

Больше хороших постов на странице этого доктора
https://www.facebook.com/nailya.mazitova

Этого
https://www.facebook.com/fedor.katasonov

А еще этого https://www.facebook.com/mikhail.cherkashin

И, пожалуй, этого блогера порекомендую (не знаю, доктор ли, но отрезвляющие и обоснованные посты)
https://www.facebook.com/avmalgin

Ну и по-прежнему рекомендую это фб-сообщество как русскоязычный источник российских и международных сводок с фронта:
https://www.facebook.com/detinf.rus/

В соцсетях набирает популярность хештег "останься дома", люди ставят его на аватарки, запущен даже серьёзный сайт с несерьезным названием staythefuckhome.com (сиди_нах*й_дома_точка_ком). Это совершенно правильная позиция, сейчас следует максимально ограничить все контакты с людьми, кроме самых необходимых. Лучшее чем вы можете сейчас помочь родственникам, врачам и обществу - это не заболеть сами и не передать вирус дальше.

Нужно ли посадить детей на домашнее обучение, прекратить посещение школ? Есть мнение что да https://www.facebook.com/110302003782537/posts/153498352796235/ Вирус по-прежнему щадит детей и молодых (в страшной итальянской вспышке самой молодой жертве коронавируса - было 47 лет, это врач скорой помощи) но они могут передавать вирус дальше.

Частый вопрос: "Раз у нас в России все плохо с выявляемостью, раз тестов не хватает даже в Москве, а китайские и другие импортные - вне закона, то не может ли быть так, что у нас УЖЕ ТАКАЯ ЖЕ СИТУАЦИЯ КАК В ИТАЛИИ, только власти замалчивают?"

Ответ: нет, не может. По одной простой причине - наши реанимации пока не завалены задыхающимися пожилыми людьми.

Можно пустить пыль в глаза по ТВ и в СМИ, приукрасить отчеты, наврать о выявляемости, выполнить ямочный ремонт с карантинизацией подозрительных - и тд. Но рты людям не заткнешь, смартфоны и интернет сейчас у каждого. Как только появятся первые бабушки и дедушки с жизнеугрожающей одышкой, которые лежат в коридорах больниц и на них не хватает не то что ИВЛ - а даже носового катетера с кислородом - дети и внуки начнут постить это в соцсетях и мы это увидим. Так что не драматизируйте степень замалчивания - она вовсе не абсолютная.

Это не отменяет того факта, что тех мер, которые принимаются сейчас государством, не хватит чтобы сдержать натиск эпидемии - разве что нас каким то чудом эта беда сама обойдет стороной. Самоизоляция, гигиена и настороженность - сейчас очень важны. Но и нагнетать не надо, это неполезно.

Ни на чем так не выгораю, как на поверхностных антипрививочниках. У меня нередко бывают неприятные и сложные в общении семьи: отрицатели хронической болезни, хамы, абьюзеры, негативные, высокомерные, это-ты-чтоли-тут-бутрий, и тд - но никто из них так не опустошает меня, как упорные отрицатели прививок, особенно не потрудившиеся даже запомнить пару терминов для хоть какой-нибудь наукообразности диалога.

"Ну в вакцинах же там содержится всякое, это, как его", "там же прямо в кровь ребенка вводят, ну как его, забыла", "я так подумала что атопический дерматит и мужа и у дочери случился именно из-за прививок, ведь в прошлых поколениях у нас прививок не было и дерматита не было ни у кого", "а сколько случаев когда ребенку ввели вакцину и он стал инвалидом. Привести пример, говорите? Ну я не знаю, много примеров, сейчас вот так сразу не вспомню" и тд и тд. Вы серьезно, это так вы подготовились, на основании вот этого мусора и слухов принимаете такое важное решение?

Я со всем уважением отношусь к родителям, изучившим вопрос, и принявшим осознанное решение не прививать (я не согласен с ними, но они заслуживают уважения). Я хорошо отношусь к родителям, не разбиравшимся вовсе - просто доверяющим своему врачу и прививающимся как он говорит (я сам по умолчанию доверяю экспертам не в моей профессии безоговорочно, пока они не дадут повода усомниться в них и перепроверить/разобраться - считаю это нормальной экономией ресурсов). Но родители, которые подписались в инсте на одного антивакс-блогера, читают только его и поэтому против, при этом изучением вопроса там не пахнет, это просто слепая вера доморощенному диванному авторитету - простите, такая позиция уважения не заслуживает.

Общение с такой семьей забирает весь мой дневной запас эмпатии. Я учился медицине 11 лет, работаю по профессии 9 лет, и рассчитываю ИЛИ на кредит доверия по умолчанию (как любой честный специалист в своей профессиональной области), ИЛИ на хотябыпопытку вдумчивой взаимоуважительной дискуссии. Если вы не готовы дать мне первое или второе - подумайте, стоит ли вообще приходить ко мне? Если вы склонны доверять только тем мнениям, которые подтверждают уже выбранное вами - ходите тогда к педиатрам-антипрививочникам, благо дефицита в них не ощущается. Потому что иначе вы опустошаете меня и ничего не получаете сами.

Сегодня я перестарался, слишком много времени и сил отдал поверхностным отрицателям, чувствую себя как выжатый лимон. Впредь буду умнее, буду экономить силы и эмпатию для тех кто это ценит и кому это полезно. У меня хороший запас прочности, но я далеко не святой - я устаю, раздражаюсь и злюсь, когда приходится тратить ресурсы впустую, и потом многого недодаю другим пациентам, чего мог бы дать.

Напомню этот свой старый пост про разговоры с vax-отрицателями:
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2119546794769814
https://vk.com/@dr.butriy-bolshoi-post-o-borbe-s-antivakcinatorstvom

И этот
https://vk.com/wall10208768_2865
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1306841149373720

Ну и этот тоже, заодно
https://vk.com/@dr.butriy-post-v-otvet-roditelu-somnevauschemusya-v-effektivnosti-i-be
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2295865420471283

PS фото с последнего сплава для красоты; это Теза, Хотимль - Холуй. Клещ Митя передавал всем привет, и просил напомнить вам о важности обработки домашних животных, и самоосмотра после возвращения с прогулок на природе.