упорным/осложненным опрелостям https://medspecial.ru/for_patients/7/25873/ , болям при дефекации, выпадению кишки https://facebook.com/story.php?story_fbid=1768756019848895&id=100001435419817 и тд; либо сопровождающийся очевидными симптомами болезни (кровь в стуле, тенезмы, интоксикация, лихорадка и тд).

В большинстве случаев острой диареи вопрос "диарея ли это?" не возникает ни у родителей ни у врача, так как ухудшение стула внезапное, очевидное и кратковременное (на пару дней- недель, не более). Если острая диарея затянулась более 2-4 недель и явно нарушает здоровье - это уже хроническая диарея, она же рефрактерная или пролонгированная, тут тоже вопросов мало, есть вполне четкие гайды по диагностике и терапии пролонгированной диареи, например https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/. Но как быть, если у малыша диарея есть, и она уже не укладывается ни в острую (слишком долго тянется), ни в рефрактерную (слишком мало нарушает самочувствие, хоть и длится месяцами), ни в норму (что нормального в кашицеобразном стуле 3-10 раз в день, приводящем к упорным опрелостям?), что врачу делать тогда? Знакомьтесь, вот это и есть toddler's diarrhea.

*

Коротко о ней можно почитать тут
https://www.rileychildrens.org/health-info/toddlers-diarrhea
https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/chronic-diarrhea-children/symptoms-causes
https://www.mottchildren.org/posts/your-child/toddlers-diarrhea

Подробно тут
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/
https://pedsinreview.aappublications.org/content/33/5/207 (фуллтекст через сайхаб)
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-diarrhea-in-children-greater-than6-months-in-resource-rich-countries (платный доступ, или пираты)

Вот эта функциональная диарея и есть пример того, чему нас совсем не учили в медвузе: это не конкретный диагноз, который ты никак не можешь поставить только потому что не смог вспомнить нужный анализ - это диагноз, который требует от тебя исключить все тяжёлое, успокоить семью и просто ждать когда ребенок поправится сам.

*
Что же делать родителям, столкнувшимся с диареей малышей? Особенно тревожным перфекционистам! Они-то еще меньше готовы к "неопределенности", к выжидательной тактике - они идут к врачу с непоколебимым запросом на "чтобы нашел причину и вылечил", и на меньшее часто не согласны.

1) найти врача, который знаком с диагнозом "диарея малышей", или хотя бы в принципе допускает наличие в природе расстройств, суть которых неясна медицине, риск серьезного вреда от которых минимален, которые неудобны но не опасны для ребенка, и скорее всего, просто пройдут с возрастом
2) обсудить с ним минимум обследований на старте, и минимальный чекап на будущее - которые достаточны для исключения "больших болезней"
3) обсудить с ним
а) симптоматическое лечение ребенка (как убрать небольшие но неприятные симптомы, раз избавиться от расстройства полностью пока невозможно) и
б) красные флаги (симптомы, появление которых будет намекать что это все же что-то более серьезное, чем временное функциональное расстройство), и в какие сроки, при появлении красных флагов, вам следует вернуться к педиатру.

При диарее малышей красными флагами будет считаться:
- прогрессирующая потеря веса или отсутствие прибавок, ведущие к гипотрофии (см мои посты про FTT и ARFID)
- регулярная кровь в стуле
- боли в животе острые, заставляющие вызывать скорую, или хронические, мешающие сну и/или повседневной деятельности
- любые другие дополнительные симптомы, типа сыпи, рвоты, отеков, лихорадки и тд.

4) Обсудить с ним изменения образа жизни, которые могут ослабить, или хотя бы не усугублять симптомы расстройства (при диарее это небольшие изменения в диете, типа ограничения фруктовых соков, см ссылки выше)

5) Набраться терпения, смириться с неопределенностью жизни, с несовершенством медицины и человеческого тела, не пропадать из поля зрения вашего педиатра слишком надолго, и спокойно жить дальше.

Этот алгоритм универсален, он подходит для любого другого функционального расстройства.

Пост о вакцинах против пневмококка

Вопросов на тему пневмококковых вакцин приходит очень много, как от пациентов так и от коллег, несмотря на наличие большого количества приличной информации в сети, и даже на русском. Давайте коротко отвечу на самые частые из них, и дам основные ссылки на заслуживающие доверия источники - если ответа на ваш вопрос в этом посте нет, ищите его по ссылкам.

Q: Какие вакцины против пневмококка доступны в России?
A: Две конъюгированные: тринадцативалентная Превенар 13 (ПКВ 13, PCV13 ) и десятивалентная Синфлорикс (ПКВ 10, PCV10), разрешены с 2 месяцев, Синфлорикс по инструкции только до 5 лет, Превенар до любого возраста. И две полисахаридные: двадцатитрехвалентные (ППВ, PPSV23) Пневмо 23 и Пневмовакс 23; разрешены после 2 лет жизни.

Q: В чем разница между конъюгированными и полисахаридными вакцинами?
A: Конъюгированные - это молоток, а полисахаридные - это киянка (деревянный молоток). Железный молоток нужен в каждом доме, он надежный и долговечный; деревянный молоток нужен только в некоторых узких целях, типа гнуть кровельное железо (то есть только пациентам из групп риска) и очень недолговечен. Иммунитет от ПКВ длится минимум 5 лет, максимум (по разным данным) до 15. Иммунитет после ППВ длится лишь 2-5 лет. То есть ППВ явно слабее, но имеют важное преимущество - защищают от большего количества серотипов пневмококка, поэтому наиболее уязвимых людей прививают сперва ПКВ, а затем (через 2-12 мес) еще и ППВ. Вероятно, с выходом на рынок двадцати-и-более-валентных конъюгированных вакцин https://www.businesswire.com/news/home/20200318005465/en/ полисахаридные окончательно уйдут в историю, как устаревшие. ЗЫ в России в последние годы почти полностью пропали полисахаридные вакцины, надеюсь это временный перебой и они скоро вернутся.

Q: Вакцину Превенар 13 (или Синфлорикс) не ввели вовремя, как изменится схема введения при догоняющей вакцинации?
A: См картинки под постом, там скриншоты с КлинРеков по пневмовакцинам, и со справочника "Иммунопрофилактика 2020".

Q: Мы начали вакцинацию Превенаром (или Синфлориксом), но он пропал и теперь доступен только Синфлорикс (или Превенар), они взаимозаменяемы?
A: По инструкции и клинрекам - нет (см скриншот под постом). На практике мы иногда заменяем одну ПКВ на другую, если слишком долго ждать ту же марку, но такая замена не очень изучена в плане эффективности, и потому оффлейбл.

Q: Я читал(а) у блогеров, что Превенар 13 нельзя вводить в один день с Менактрой, это так?
A: Да, это строго так, когда мы говорим о детях с анатомической аспленией (хирургически удаленной селезенкой), или функциональной аспленией (когда селезенка плохо выполняет свои функции, например из-за серповидно-клеточной анемии). Американские регуляторы не рекомендуют таким людям вводить в один день Превенар и Менактру, из-за возможного снижения качества иммунного ответа на Превенар; им лучше сперва закончить полный курс вакцинации против пневмококка, и только потом (после 2 лет) вводить Менактру: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/administering-vaccine.html Австралийские регуляторы не рекомендуют сочетать в один день эти вакцины ни у каких пациентов https://mvec.mcri.edu.au/menactra-and-prevenar-13-co-administration/ Некоторые педиатры в России придерживаются осторожных австралийских рекомендаций и вводят эти вакцины в разные приемы всем детям, я тоже стараюсь делать так. Однако если ребенку уже введены эти вакцины в один прием и он не относится к группе риска - не вижу повода вводить эти вакцины повторно, уже порознь, считаю их за правильно введенные.

Q: Правда ли, что вакцины против пневмококка очень реактогенные и плохо переносятся детьми?
A: По моему скромному опыту, самой негладко переносимой вакциной является коклюшная (цельноклеточная - вне конкуренции, но и бесклеточная тоже), а на втором месте, да, стоят ПКВ. Осложнений (стойкого вреда здоровью) от этих прививок я не видел ни разу, но нежелательные реакции в виде повышения температуры до 38,5 на 2-3 дня, припухлости/боли/покраснения в месте введения 2-4 дня, случаются наверное у каждого 10го пациента.

Это не опасно, требует только обезболивания нурофеном, и проходит само, но родителям следует это знать чтобы не быть застигнутыми врасплох и не напугаться.

О нежелательных явлениях на вакцинацию подробно писал тут
https://vk.com/wall-141911698_2073
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2318094114915080

***
Теперь важные/доверенные ссылки

Российские клинические рекомендации по пневмококковым вакцинам (очень приличные, рус):
http://rdkbchr.ru/wp-content/documents/klin/kr_vacpnev.pdf

Позиция ВОЗ по пневмококковым вакцинам, рус
https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/PP_pneumococcal_2019_RU.pdf?ua=1

Ответы экспертов ACIP на частые вопросы по пневмококковым вакцинам, англ
https://www.immunize.org/askexperts/experts_pneumococcal_vaccines.asp

Рекомендации CDC по применению пневмококковых вакцин, англ
https://www.cdc.gov/pneumococcal/vaccination.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-vaccinate.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/index.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/index.html

Мой старый пост о пневмококковых вакцинах
https://vk.com/wall10208768_2300
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1081161661941671

Байки с приема

1) Матёрые коллеги иногда ругают медблогеров, что мол они "кормят фастфудом" молодых врачей, в смысле врачи читают упрощенную информацию в блогах, хватают "обо всем по верхам", и потом ленятся читать учебники, думая что все знают. Даже такое ругательство придумали "он учил медицину по инстаграму". Но есть огромная прослойка врачей, которые ну хотя бы блогеров бы почитали, ейбогусилуженет.

Сегодня опять на приеме мальчик 5 лет с ежемесячными "странными ангинами", лихорадка 40 по 5 дней держится, полное горло налетов но нет боли при глотании, каждый приступ ребенок на антибиотиках, и мать заранее знает примерную дату начала следующего приступа. Мать на нервах, дословная ее цитата "на грани истерики уже", а ребенку и приступ-то не сказать чтобы тяжел; и ангина эта странная - столько ангин было, а никто от ребенка так и не заразился, ни дома ни в саду, да и горло ВООБЩЕ не болит, и между приступами ребенок полностью здоров. А педиатры и ЛОРы и врачи скорой помощи - продолжают пичкать ребенка антибиотиками каждый раз.

Бьюсь об заклад, многие подписчики моего блога (неврачи!) уже поставили диагноз этому ребенку, потому что я часто пишу о нем, это PFAPA (вряд ли FMF, ибо сероглазый блондин - но белок в приступы все же понаблюдаем):
https://vk.com/wall-141911698_1727
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2141887819202378

Обидно когда такой типичный, хоть и нечастый диагноз, выявляется с таким большим запозданием; после третьего-четвертого приступа вполне можно было увидеть закономерность и провести преднизолоновую пробу.

2) На приеме ребенок, лечим запоры. Мать жалуется что начала давать дюфалак, эффект сперва был хороший - поэтому препарат ей понравился, дозу плавно увеличивала, кал становится мягче и регулярнее, ребенок перестал беспокоиться и жаловаться на животик, но в последние дни вместо того чтобы получить тот мягкий стул который является "целевым", снова 4 дня нет стула.
- На какой дозе вы сейчас?
- 20 капель. Сперва давала 5 капель, потом 10, потом 15, все как вы говорили
- Я говорил миллилитров а не капель
- Да?! А я каплями измеряла, ошиблась ((( ...Но погодите, а почему тогда в начале все же был эффект?
- Потому что вы а) успокоились, и б) верили что с этого препарата должно стать лучше. Знакомьтесь, вот так и работает гомеопатия )))
https://vk.com/wall-141911698_2094
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2329830287074796

klnran.ru/2017/02/memorandum02-homeopathy/

3) телефонный звонок, в голосе тревога:
- Ребенок нашел пузырек Аквадетрима, открыл крышку и втихаря ВЫПИЛ ЦЕЛУЮ ТРЕТЬ ФЛАКОНА! Что делать? Будет отравление? Надо ехать промывать желудок?
- Надавать родителям по рукам, убрать все лекарства под замок (раз до сих пор этого не сделано), не давать витамин Д ребенку в ближайший месяц, и... успокоиться. Витамин Д - тот редкий препарат-исключение, которым почти невозможно получить острое отравление, он слишком медленно всасывается. Отравление препаратами витамина Д весьма опасно, но чтобы его получить нужно пить превышенные дозы несколько недель подряд, ежедневно. А однократный прием высокой дозы витамина Д и вовсе используется в медицине как лечебный метод, и имеет даже свое название: штосс-терапия.

Вот например в этом исследовании
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5463288/
32 ребенка получили 300 000 (Карл!!!) МЕ в сутки, это два пузырька Аквадетрима или Вигантола не чокаясь (зачеркнуто) залпом каждому - и норм, никто не отравился. Штосс-терапия используется, например, при низком комплаенсе семьи (если врач имеет основания полагать что ежедневное введение малой дозы препарата семья ребенку не обеспечит), и может проводиться каждые три месяца; тем не менее, ежедневное введение куда более безопасно и естественно, чем штосс. Так что выдохните, считайте что вам повезло. Будь это бабушкин клофелин, или хотя бы но-шпа - промывание желудка и минимум ночь в ОРИТ вам были бы обеспечены.

PS А знаете, каким еще препаратом нельзя отравиться? Гомеопатическим ))) Но это неточно, были прецеденты: https://www.bfm.ru/news/424054

Картинки просто так, для настроения :-)