Медицинская Россия
143K subscribers
5.49K photos
1.09K videos
31 files
7.73K links
Канал для врачей и медработников. Мнения экспертов. Новости медицины и здравоохранения издания: medrussia.org #G84RY

По рекламе/релизам/новостям: @Igor_zl

УВЕДОМЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ В РКН № 028632 https://knd.gov.ru/license?id=679
Download Telegram
Мурашко заявил, что реабилитация и медицинская поддержка участников СВО и членов их семей будут приоритетом для здравоохранения

Российская система здравоохранения будет участвовать в создании фонда по поддержке семей погибших участников СВО и ветеранов спецоперации, сообщил министр здравоохранения России Михаил Мурашко.

«Реабилитация и медицинская поддержка как участников специальной операции, так и членов их семей являются приоритетом для системы здравоохранения. Сегодня мы выпустили, у нас работают методические рекомендации уже до создания фонда, фонд это все обобщит и скоординирует и, безусловно, система здравоохранения в этом обязательно будет участвовать», — сказал он.

Накануне президент России Владимир Путин предложил создать специальный госфонд для оказания помощи участникам специальной военной операции и семьям погибших бойцов. Предполагается, что он будет координировать предоставление социальной, медицинской, психологической поддержки, решать вопросы санаторно-курортного лечения и реабилитации.

«Отдельная, важнейшая задача фонда — организация долговременного ухода на дому, высокотехнологичное протезирование для всех, кто в этом нуждается. Я прошу правительство совместно с комиссией Госсовета по социальной политике, регионами в кратчайшие сроки решить все организационные вопросы», — заявил глава государства.
«Такие операции даже клиники федерального уровня проводят одну-две-три в несколько лет»: кемеровские хирурги удалили опухоль размером с куриное яйцо из головного мозга и носовой полости пациента

Хирурги Кемеровской областной клинической больницы (КОКБ) им. Беляева провели уникальную операцию пациенту с огромной опухолью в голове.

Житель Анжеро-Судженска длительно лечился от хронического гайморита. Постепенно его состояние ухудшалось — правая ноздря практически перестала дышать и пропало обоняние. Затем появилось сильное непроходящее головокружение, из-за которого мужчина не мог самостоятельно ходить.

Врач-нейрохирург нейрохирургического отделения КОКБ Максим Кузьмич отметил и снижение критики: пациент не мог адекватно оценить свое состояние.

В ходе обследования врачи выявили опухоль, которая была расположена одной своей частью в головном мозге, куда она стала прорастать, а другой — в носовой полости.

«Такие операции даже крупные клиники федерального уровня проводят одну-две-три в несколько лет. С одной стороны, нейрохирурги не могут полностью решить задачу, поскольку опухоль проросла в носовую полость. С другой стороны — лор-хирурги не могут залезть в головной мозг, поскольку это уже наша зона ответственности. Вот и решили мы объединить усилия и работали по очереди двумя бригадами хирургов в течение 12 часов», — рассказал заведующий нейрохирургическим отделением КОКБ Егор Колотов.

По его оценкам, удалось тотально удалить опухоль.

Сами хирурги отмечают уникальность оснащения, с помощью которого стала возможна операция. Им удалось собрать эндоскопическую стойку из оборудования сразу трех производителей.

«Камера от одного бренда, потому что он делает лучшее из подобного рода оборудования, инструменты и прочее — от других производителей. Получилась, на мой взгляд, действительно лучшая эндоскопическая стойка из тех, что мне известны в мире», — заявил Колотов.

По его словам, теперь он сам и врачи отделения могут делать такие операции, о которых в других отделениях Кузбасса и России можно только мечтать.
3👍2
В России будут готовить юристов для медицинских организаций, чтобы бороться с претензиями пациентов

Юридический факультет Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского запустит заочную магистерскую программу «Юрист в здравоохранении». Программе могут обучаться сотрудники, имеющие как юридическое, так и медицинское образование.

Предполагается, что цикл будет готовить специалистов, задача которых представлять интересы руководства и работников организации при возникновении конфликтных ситуаций с пациентами, а также во взаимоотношениях с контрольно-надзорными и правоохранительными органами.

Для преподавания планируется привлекать специалистов Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) и экспертов Национальной медицинской палаты.

Ранее сообщалось о трех «врачебных делах», по которым были присуждены рекордные для России компенсации на общую сумму более 110 млн рублей.
В Кемеровской области больницу обязали выплатить компенсацию пациенту за отказ в медицинской помощи

В Кузбассе суд с участием прокурора рассмотрел гражданское дело по иску местного жителя к учреждению здравоохранения. Больница выплатит компенсацию мужчине, которому не была оказана медицинская помощь, хотя суд посчитал, что тот самостоятельно отказался от осмотра.

Истец обратился в медучреждение с травмой глаза, однако ему отказали в осмотре из-за отсутствия офтальмолога и направили в поликлинику. Полагая, что учреждением нарушены его права как потребителя, истец просил взыскать в его пользу компенсацию причиненного морального вреда.

Выяснилось, что причиной неоказания медицинской помощи стало окончание рабочего дня у врача-офтальмолога. От осмотра заведующим отделением истец отказался. Действия пациента суд расценил как самостоятельный отказ от медицинской услуги, а также указал, что закон о правах потребителей распространяется только на оказание платных медуслуг. В удовлетворении иска кемеровчанину отказали.

Однако прокуратурой района принесено апелляционное представление, в котором указано, что суд не учел отсутствие письменного отказа истца от проведения осмотра. Кроме того, не были приняты необходимые и возможные меры к своевременному обследованию мужчины, в том числе путем направления его в иные медицинские учреждения.

Судебная коллегия по гражданским делам отменила решение суда первой инстанции и вынесла новое — с медицинского учреждения взысканы компенсация морального вреда, а также расходы, понесенные истцом в связи с обращением в суд. Сумма не уточняется.
👍1
В Пермском крае суд обязал больницу оплатить похороны пациента, умершего два года назад

В Березниках суд обязал ГБУЗ ПК «Краевая больница имени академика Е.А. Вагнера» компенсировать местной жительнице 200 тысяч рублей, потраченных на погребение умершего от лептоспироза отца. Ранее женщина уже отсудила моральную компенсацию за его смерть.

В сентябре 2020 года у мужчины в течение четырех дней держалась температура 39,8 градусов, поэтому его госпитализировали в инфекционное отделение больницы. В реанимации пациенту установили диагноз геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Там, помимо одышки и слабости, у мужчины появилась желтушность кожных покровов и глаз. Мужчина впал в кому и на следующий день умер.

Тогда дочь погибшего обратилась в суд с иском к больнице, посчитав, что ее отцу была оказана некачественная и несвоевременная медицинская помощь.

Были установлены дефекты оказания медицинской помощи, а именно позднее назначение антибактериального препарата, несмотря на наличие развернутой картины лептоспироза. Суд обязал больницу выплатить дочери моральную компенсацию в размере 400 тысяч рублей.

Спустя два года решением суда в пользу дочери взыскано возмещение расходов «на погребение», включая расходы «на памятник».
Более 680 тыс. медработников получили новые социальные выплаты

Социальный фонд назначил новую социальную выплату более 680 тыс. медработников на сумму 6 млрд рублей. В новых субъектах свыше 14 тыс. специалистов уже получили надбавку на общую сумму 100 млн рублей, сказано на сайте СФР.

Специальная социальная выплата полагается медикам первичного звена здравоохранения, центральных районных, районных и участковых больниц, а также работникам станций и отделений скорой помощи. Размер назначаемых средств составляет от 4,5 тыс. до 18,5 тыс. рублей в зависимости от категории специалиста и вида организации. Социальный фонд перечисляет деньги в течение 3 дней после получения реестра работников.

Напомним, что премьер-министр РФ Михаил Мишустин подписал постановление, устанавливающее дополнительные социальные выплаты медицинским работникам дефицитных специальностей первичного звена здравоохранения, анонсированные президентом в декабре 2022 года.

Однако порядок выплат оставался неясным. Профсоюзы просили его уточнить, а также предлагали увеличить размер надбавки для работников скорой помощи и распространить их на медсестер-анестезисток, а также медсестер на приеме вызовов.

Позже Минздрав разработал проект приказа, который разъясняет правила применения постановления правительства о дополнительных выплатах отдельным категориям медицинских работников из Социального фонда.

При этом представители частного сектора отечественного здравоохранения раскритиковали решение президента о начислении новых социальных выплат только сотрудникам госучреждений, назвав их «катастрофой и безусловной дискриминацией».
👍1
Media is too big
VIEW IN TELEGRAM
В Уфе уволили санитарку, которая якобы находилась на рабочем месте в состоянии опьянения

Накануне в сети было опубликовано видео из терапевтического отделения ГБУЗ РБ ГКБ № 18 с якобы пьяной санитаркой больницы. Автор видео предположил, что сотрудница медучреждения находилась под влиянием наркотиков, поскольку запаха алкоголя от нее не было.

«Это боль, а не больница. Открывается дверь, заползает по стене санитарка и стекает на стул, лыбу давит. Заходит медбрат. Я спрашиваю: “Это нормально у вас?” Он мне: “Меня это не касается, а если расскажу, то ее уволят сразу”», — рассказал мужчина.

После огласки СМИ в Минздраве заявили, что «при выявлении сотрудника в состоянии алкогольного опьянения она была сразу отстранена от работы с последующим увольнением». О проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения в ведомстве не сообщили.

Ранее в Новосибирской области главный врач Чистоозерной ЦРБ уволил анестезиолога-реаниматолога, который якобы находился на работе в состоянии алкогольного опьянения. Напомним, родители обвинили врачей в смерти малыша, госпитализированного с диагнозом ОРВИ, и утверждали, что анестезиолог, на смене которого скончался малыш, был пьян. Экспертиза подтвердила наличие алкоголя в крови врача, и его уволили из ЦРБ, однако затем главврач заявил, что результаты анализов были неверными.
Зарубежные клиники начали отказывать российским пациентам в помощи — в России растёт «вынужденный интерес» к отечественному здравоохранению

Российские пациенты столкнулись со сложностями в получении лечения за рубежом — немецкие и американские клиники не отвечают на заявки и затягивают сроки оформления. Это следует из материала медицинского издания Медвестник, которое опросило соответствующих экспертов отрасли. Ограничения могут побороть миф о том, что за границей лечение всегда лучше, уверены они.

«Ряд немецких государственных и университетских клиник фактически перестали работать с российскими пациентами. Они принимают заявки, но ответ получить невозможно. Видно, что появилось негласное правило не заниматься россиянами или оставлять их “на потом”», — уточнила CEO сервиса TopMedClinic Виктория Сандалюк. Она также отметила, что европейские клиники больше не смотрят на российский рынок: «Например, они убрали русскоговорящих операторов».

В одном из крупнейших провайдеров медстрахования Madanes подтвердили, что немецкие госклиники не берут пациентов из России. «В крупном известном медучреждении нам сказали, что официально отказать в приеме они не могут, но процедура оформления будет такой, что пациент из России к ним не поедет. Специально затягивают сроки оформления», — рассказала «МВ» генеральный директор представительства Madanes на территории России и СНГ Елена Солопова.

Основатель сервиса «Клиники Германии» Максим Рыков рассказал, что «в клиниках даже нет больше нужных формуляров в системе». По его словам, раньше у них была форма медприглашения для россиян, а теперь они из базы удалены.

С отказом принимать российских детей на лечение столкнулись и благотворительные фонды. В фонде Константина Хабенского «МВ» рассказали, что ежегодно отправляли за границу несколько детей, которым необходимо проведение лазерной абляции эпилептических очагов. В 2022 году американская Texas’s Children Hospital приостановила сотрудничество «в одностороннем порядке». В фонде считают, что это связано с финансовыми опасениями клиники по поводу перебоев с переводом денег из России.

По данным сервиса TopMedClinic, число уехавших на лечение за границу россиян в 2022 году сократилось минимум на 30—40%. Уменьшение связано со снижением не спроса, а возможностей пациентов, полагает Сандалюк. «Если раньше работа шла потоком — мы связывались с клиниками и дальше сразу занимались оформлением пациента, то теперь либо получаем ответы, что клиника не может принять человека из-за российского паспорта, либо пациент отказывается сам, узнав стоимость лечения», — пояснила она.

Цены существенно выросли из-за усложнения логистики — перелетов и допрасходов на агентские услуги по оформлению виз и обхода финансовых ограничений для россиян. Усложнился и процесс получения медицинских виз. По данным Madanes, срок увеличился до 10 дней и дольше. В «Русфонде» говорят, что визу пациентам иногда приходится ждать месяцами.

Больше половины (65%) всех обращений сейчас приходится на критические заболевания — поздние стадии онкологических патологий.

«Когда время идет если не на дни, то на недели, мы уговариваем пациента остаться в России и не потерять драгоценное время», — говорит Солопова. При этом она подчеркивает, что ограничения могут помочь побороть миф, что за границей лечиться всегда лучше. В TopMedClinic также прогнозируют рост «вынужденного интереса» к российскому здравоохранению, и как следствие — «открытие отечественных профессионалов».
Канада ввела санкции против Хубезова и нескольких членов Комитета госдумы по охране здоровья

Канада ввела новые персональные санкции в отношении российских деятелей. Под ограничения попали четверо из 18 членов Комитета Госдумы по охране здоровья — председатель Дмитрий Хубезов, а также Татьяна Соломатина, Александр Петров и Вероника Власова.

В канадский список попал и представитель фармотрасли – сооснователь компании «Наколке» Владимир Христенко. А ранее Минфин США ввёл санкции против РФПИ и его главы Кирилла Дмитриева.

Санкционный список обновила и Украина, добавив в него Российский Красный Крест и министра здравоохранения Бурятии Евгения Лудупова.

Напомним, что ранее в санкционный список Евросоюза включили президента НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонида Рошаля из-за того, что он является сопредседателем центрального штаба Общероссийского народного фронта, который поддерживает российскую спецоперацию на Украине, в том числе через социальную акцию «Все для Победы!», сбор физических и финансовых пожертвований для воинских частей.

Также ранее сообщалось, что Дмитрий Хубезов в октябре 2022 года добровольно мобилизовался для оказания медпомощи бойцам СВО. Он провёл на фронте три месяца и за это время стал военным хирургом.

Он рассказал, что за две недели до демобилизации к нему на помощь в госпиталь приехал сын Леонид: «Я уехал, а он там остался. Пробудет там месяц».
1
В Томской области будут судить виновного в гибели в ДТП сотрудников перинатального центра

Прокуратура утвердила обвинительное заключение по уголовному делу в отношении ранее судимого местного жителя. Он обвиняется по ч. 1 ст. 166 УК РФ (неправомерное завладение автомобилем без цели хищения), пп. «а», «в» ч. 6 ст. 264 УК РФ (нарушение правил дорожного движения), ч. 1 ст. 314.1 УК РФ (уклонение от административного надзора).

По версии следствия, 14 декабря 2022 года мужчина угнал самосвал с территории карьера по добыче строительного камня. У мужчины не было водительских прав, сам он был пьян. Двигаясь по трассе «Томск – Мариинск», он не уступил дорогу имеющему преимущество в движении автомобилю скорой медицинской помощи, в связи с чем произошло столкновение.

В результате ДТП погибли заместитель главврача областного перинатального центра по акушерско-гинекологической помощи Алла Карманова, главный внештатный специалист депздрава Томской области по анестезиологии-реаниматологии в акушерстве и гинекологии, заведующий отделением анестезиологии-реанимации ОПЦ Юрий Бочков, медицинская сестра дистанционно-консультационного центра перинатального центра Наталья Иванова и водитель Михаил Криницын.
В Саратовской области анонсирована реформа работы поликлиник по аналогу с московской

Губернатор Роман Бусаргин поставил перед министерством здравоохранения и главными врачами задачу выстроить новую систему работы поликлиник. Сейчас работой амбулаторного звена медицины недовольны 40% жителей, а среднее время ожидания приёма по записи к специалисту достигает 11 дней. Нововведения предложены на основе работы поликлиник в Москве — ранее министр здравоохранения области Олег Костин заявлял о проведении «рабочего эксперимента», который заключался в командировании представителей ведомства в столичные поликлиники.

Продолжительность смены терапевтов планируется увеличить до 6 часов. На дому пациентов будут принимать специальные выездные бригады врачей. «Тяжёлое» оборудование (например, КТ, МРТ) должно работать весь рабочий день, а не только утром. Это уменьшит очереди и время ожидания обследования. За сутки до приёма пациенту будет приходить напоминание о предстоящей диагностике.

Предполагается, что прием «сложных» пациентов будет вестись отдельно с участием нескольких специалистов. А маломобильные пациенты, которым необходим приём на дому, будут выделены в отдельный участок. Патронажная бригада будет посещать их регулярно, в определённое время. Это позволит снять 20-30% нагрузки с других терапевтов. Выдавать справки, продлевать и закрывать больничные будет отдельный дежурный врач.

Также должна быть создана единая информационная система для всех поликлиник. С её помощью можно будет записаться не только к своему участковому врачу, но и к любому терапевту, который сейчас не загружен. Будет создана единая амбулаторная карта пациента, в которую занесут все заболевания, результаты анализов, диагностики. Это ускорит обмен информацией между медучреждениями. Во всех поликлиниках заработают чат-боты с возможностью обратной связи и диалога с врачом.

Сейчас отдельные элементы новой системы уже начали внедряться в 4 поликлиниках Саратова. В будущем полученный опыт планируется распространить на всю область.
СМИ: в Приморском крае мужчина зарезал врача на глазах у его связанной 12-летней дочери из-за того, что тот не смог сохранить беременность его жены

28 февраля 2023 года в квартиру дома по улице Фрунзе в городе Артем было обнаружено тело мужчины с признаками насильственной смерти в виде колото-резаных ранений. По данным СМИ, речь идет о главном враче гинекологического отделения городской больницы Александре Ольшевском. Очевидцем убийства стала его дочь, которую напавший связал простыней.

1 марта МВД региона сообщило о розыске Нарека Погосяна, подозреваемого в убийстве. В тот же день мужчина был задержан. Возбуждено уголовное дело по признакам преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 105 УК РФ (убийство), п. «д» ч. 2 ст. 127 УК РФ (незаконное лишение свободы).

СМИ уточняют, что убийца пришел к Ольшевскому домой, где устроил скандал из-за невозможности сохранить беременность жены нападавшего. Официального подтверждения этой информации пока нет.

В администрация Артемовской городской больницы рассказали, что Александр Ольшевский возглавлял гинекологическое отделение 13 лет. Его профессиональный стаж — более 39 лет.
🤬3
«Стажеры не будут лечить пациентов самостоятельно и бесконтрольно», — в Минздраве пояснили предложение о допуске ординаторов к работе врачами

Министерство здравоохранения предлагает внести изменения в закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», предоставив ординаторам второго года обучения возможность допуска к медицинской деятельности в качестве врачей-стажеров. Законопроект призван повысить кадровый потенциал системы здравоохранения. Об этом ТАСС сообщили в пресс-службе министерства.

В Минздраве напомнили, что врачи, обучающиеся в ординатуре, уже получили высшее образование по одной из специальностей, прошли процедуру первичной аккредитации, поэтому у них есть достаточные компетенции для оказания медпомощи.

«Допуск к профессиональной деятельности в качестве врачей-стажеров позволит ординаторам второго года получить опыт работы в практическом здравоохранении, что, безусловно, повысит уровень компетенции выпускников медицинских вузов. На сегодняшний день в подведомственных Минздраву России образовательных организациях проходят обучение 41,6 тыс. ординаторов», — сообщили в министерстве.

Как пояснил ректор МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России академик РАН Олег Янушевич, врачи-стажеры не будут лечить пациентов самостоятельно, бесконтрольно. Ожидается, что они будут работать в составе врачебных бригад, оказывать качественную помощь в отделениях под присмотром заведующих, руководителей клиник. «В порядке допуска ординатора к работе на должности врача-стажера будет закреплено, что ординатор будет работать под руководством врача-специалиста», — заметил Янушевич.

Ранее президент России Владимир Путин поручил Минздраву до 15 июля 2023 года ввести должности врачей-стажёров для ординаторов со второго года обучения.

Тогда заместитель председателя комитета Госдумы по охране здоровья, хирург Бадма Башанкаев, заявлял что «люди, которые отработали год в ординатуре и сами по себе, что называется, "толковые" — вполне могут оказывать помощь наравне в полноценным врачом».

Он отметил, что даже сейчас ординаторы прикрывают врачей в первичном звене. «В некоторых регионах они до сих пор выполняют свою функциональную нагрузку, не имея сертификата специалиста, затыкая кадровые "дыры". Конечно же, я абсолютно убежден, что труд такого врача, хоть и "начинающего" должен быть достойно оплачен», — подчеркивал Башанкаев.
Взятая в заложники фельдшер брянского села находится дома — по разным данным ей либо удалось сбежать, либо ее отпустили диверсанты

СМИ сообщают, что 2 марта в Брянской области участники украинской ДРГ взяли в заложники мирных жителей, среди которых была местный фельдшер, ехавшая из села Новый Ропск.

«В ходе нападения украинских диверсантов был захвачен фельдшер села Любечане, его сейчас уже отпустили», – сообщает ТАСС со ссылкой на собственные источники. По другим данным, медику удалось сбежать.

Отметим, что за атаку на Брянскую область взяли на себя ответственность бойцы, называющие себя «Русским добровольческим корпусом». Они опубликовали видео на фоне здания с табличкой «Любечанский фельдшерско-акушерский пункт».

Сообщается, что диверсанты больше не проявляют признаков активности, они могли покинуть российскую территорию.
Media is too big
VIEW IN TELEGRAM
Минздрав Крыма прокомментировал сообщение об исчезновении тела младенца в перинатальном центре Симферополя

В сети распространилась новость о том, что в Крыму родственники умершей новорожденной девочки в течение нескольких дней не могут найти ее тело. По их словам, не помогло обращение в министерство здравоохранения региона, СК и прокуратуру. В Минздраве республики рассказали, где находится труп ребенка и отметили, что роженице была предоставлена вся необходимая информация. Однако в семье женщины этот факт отрицают и заявляют, что планируют сделать ДНК-тест, когда тело будет найдено, сообщают СМИ.

В видеоролике, опубликованном в социальных сетях, родственники роженицы сообщили, что ребенок появился на свет 25 февраля в симферопольском перинатальном центре. Матери показали младенца, затем унесли, а позже сообщили о смерти девочки и предложили забрать тело в морге.

«Мы три раза ходили в морг. В итоге тело девочки там не обнаружили», — заявляет родственница роженицы. Семья женщины обращалась в Минздрав, прокуратуру и в СК Симферополя. В СК им якобы долго не давали ответа, а потом предположили, что тело может быть в морге при психиатрической клинике.

После огласки в СМИ в Минздраве заявили, что в настоящее время тело ребёнка находится в ГБУЗ РК «Крымское республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы», проводятся необходимые исследования. В ведомстве отметили, что пациентка была проинформирована о местонахождении тела ребенка, кроме того с родственниками связались представители бюро судебно-медицинской экспертизы и дополнительно сотрудники Минздрава республики.
Забайкальские врачи продолжают уезжать из-за низких зарплатминздрав региона обещает остановить поток «беглецов» к 2024 году

Кадровый дефицит в Забайкальском крае резко обострился после отмены выплат за работу с коронавирусом. Многие специалисты уезжают в другие регионы, где им предлагают более высокие зарплаты, сказала министр здравоохранения области Оксана Немакина.

«Когда закончились ковидные выплаты, специалисты начали смотреть на те региона, где зарплата выше. Особенно это касается молодых врачей. Из регионов, конечно превалирует центральная Россия – Санкт-Петербург, Москва, а также Камчатский край, где по понятным причинам зарплаты выше», – сказала Немакина.

Она отметила, что в прошлом году удалось нанять на 20% больше специалистов, чем в 2021 году. Однако все равно сохраняется высокий уровень отъезда врачей из Забайкалья.

В местном минздраве заявили, что они стараются привлекать абитуриентов, рассказывая школьникам и их родителям о возможностях проходить целевое обучение. Это якобы должно помочь увеличить штат врачей и исправить ситуацию уже к 2024 году, полагают в ведомстве.

Ранее сообщалось, что из-за низких зарплат забайкальские врачи просят депутатов найти им работу в других регионах. Кроме того, дефицит специалистов усилился после начала частичной мобилизации и проблему безуспешно пытались «перекрыть» студентами и пенсионерами-медиками.