乌鸦观察
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#浙江 #沈海高速 #温岭 #台州 #槽罐车 #爆炸 #调查报告

【沈海高速温岭段“6·13”液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故调查报告公布 30名公职人员被问责处理】

2020年6月13日16时,位于浙江台州温岭市的沈海高速公路温岭段温州方向温岭西出口下匝道发生一起液化石油气运输槽罐车重大爆炸事故,造成20人死亡,175人入院治疗,其中24人重伤,直接经济损失9477.815万元。

事故调查组认定,这是一起液化石油气运输槽罐车超速行经高速匝道引起侧翻、碰撞、泄出,进而引发爆炸的重大生产安全责任事故。

事故调查组通过深入调查和综合分析,认定事故的直接原因是:驾驶员谢志高驾驶车辆从限速60公里/小时路段行驶至限速30公里/小时的弯道路段时,未及时采取减速措施导致车辆发生侧翻,罐体前封头与跨线桥混凝土护栏端头猛烈撞击,形成破口,在冲击力和罐内压力的作用下快速撕裂、解体,罐体内液化石油气迅速泄出、汽化、扩散,遇过往机动车产生的火花爆燃,最后发生蒸汽云爆炸

调查组认为,瑞安市瑞阳危险品运输有限公司及叶岩福等主要负责人无视国家有关危化品运输的法律法规,未落实GPS动态监管、安全教育管理、电子路单如实上传等安全生产主体责任,存在车辆挂靠经营等违规行为,是事故发生的主要原因。GPS监管平台运营服务商违规帮助瑞阳运输公司逃避GPS监管、电子路单上传主体责任,行业协会未如实开展安全生产标准化建设等级评定,事故匝道提升改造工程业主、施工、监理单位在防撞护栏施工过程中未履行各自职责,是事故发生的重要原因。

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题,浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查,对30名责任人员作出问责处理。(新华视点 @微博) (浙江省应急管理厅)

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20-06-15 温岭槽罐车爆炸已致20人遇难 大规模搜救基本结束
#成都 #成都四十九中 #坠亡 #监控 #调取封存 #割腕 #应急处置 #教育 #心理 #舆情

【还原成都49中学生坠亡事件:关键监控有无缺失?坠楼是如何发生的?孩子为何走到这一步?】

成都49中一名16岁学生近日坠亡引发舆论高度关注。11日晚,记者连夜采访学校、教育局、公安部门、家属等多方关键人士,试着还原事件来龙去脉。关键监控到底有无缺失?救护车有没有及时赶到?坠楼是如何发生的?孩子为何走到这一步?

坠亡是如何发生的?关键监控有无缺失?

针对网络上“坠亡是如何发生的”“关键时间段的监控视频有无缺失”的疑问,成都市公安局相关负责人告诉记者,5月9日19时08分,成都市公安局110指挥中心接报警称:在成都49中学校内有人从楼上摔下。成都成华区公安分局跳蹬河派出所、刑警大队立即出警到达现场处置,并在该校实验楼与体育馆之间的人行道上发现一具男性遗体,在遗体北侧绿化带内发现一副眼镜,在遗体右臂处有一把美工刀。
警方告诉记者,经公安机关勘验,小林(化名)坠楼起点位于该校实验楼4楼与体育馆之间的连接平台。在坠楼起点南侧的平台地面上,发现1处鞋印,在坠楼起点处护栏上发现1处踩踏痕迹,在护栏防护玻璃上发现1处踩踏痕迹,在护栏防护玻璃外侧,提取到3枚指纹。经比对,平台地面足迹、护栏及玻璃上的踩踏痕迹与死者所穿帆布鞋足底花纹类型相同,护栏玻璃上指纹为死者所留。
事发后,公安机关法医对小林的遗体进行了体表检验,遗体损伤主要为全身多处擦伤及骨折,鉴定损伤均为高坠伤。警方还介绍,根据理化检验结果死者血液中未检出农药、鼠药、安眠药等毒药物可排除死者中毒死亡。

针对网络质疑的“关键监控视频缺失”,记者12日凌晨在成华区公安分局看到了警方调取的全部监控视频从9日18时16分小林从所在班级教室后门离开,至18时39分44秒小林出现在实验楼5楼走廊尽头,整个过程视频监控连续完整。18时49分28秒监控上出现小林的坠楼身影。“由于死者生前攀爬进入的连接平台属于无人活动区域,未安装监控,所以从18时39分至18时49分,小林没有出现在监控视频里,但是根据现场脚印、攀爬痕迹等证据证明,此前没有其他人进入该平台。”办案民警说。

记者从监控视频中看到小林还在18时24分53秒时进入学校负一楼水泵房,并在水泵房内手持一把疑似刀具数次割左手腕,中间表现出垂头、摇脑、情绪低落。在水泵房,小林共计停留约12分钟,记者留意到其手腕上当时已出现明显伤口。

针对学校不让家属看监控视频的网络质疑,警方告诉记者因为相关监控是涉案(事)件证据,案发后,公安机关第一时间进行了调取封存,所以家属向学校申请查看,未能在当晚看到。5月10日11时许,小林父亲、亲友及律师等一行3人到公安机关查看了全部监控视频。

救护车何时到达?遗体被擅自火化?学校处置是否失当?

小林出事后,家属约两个小时才接到校方通知,网络上出现“学校故意拖延隐瞒”“救护车没有及时赶到救治”“孩子遗体被火化了”等舆情。

成都49中学食堂的丁经理告诉记者,最早是一名食堂的员工发现有人躺在地上,该员工于18时56分拨打了120急救电话,19时08分拨打了110报警。

成都市第六人民医院急诊科医生张杰介绍,该院于18时56分接到出诊指令,之后一车4人于19时06分到达坠楼现场紧急施救,发现小林已无生命体征。之后救护车于19时31分回到医院,结束出诊。

为何事发2个小时才通知家长?学校安全中心主任米平回应说,学校报案后组织班主任对学生身份进行辨认,但因学生头部受伤严重导致辨认困难,直到19时54分才确认死亡学生身份。班主任在辨认学生时受到很大惊吓,处于情绪失控状态。“这位女班主任当天上班匆忙,手机落在家里了,后来通过翻阅手册才找到了家长的联系方式。”米平说,“后来由我代为通知家长到学校旁边的跳蹬河派出所会面。考虑到家长情绪的问题,在电话里我没有直说学生已经去世了。”

成都49中学副校长余光玲告诉记者,学校有3000余名学生、近千名住校学生,为了不影响学校正常教学秩序,5月9日20时44分,学校通知小林家长到学校旁边的跳蹬河派出所沟通协商。当天晚上9点多,他带着相关老师与小林父母见了面,小林的班主任由于情绪激动没有参与见面沟通。

随后,公安机关按照非正常死亡案(事)件处置流程,将小林的遗体运送至殡仪馆法医检验室保存。记者从殡仪馆获悉,小林遗体至今仍在殡仪馆保存,不存在网传遗体被擅自火化的情况。

12日上午,班主任和小林母亲一见面双方就抱着跪在一起痛哭。“事发后,我都不敢去看现场还是通过照片才辨认出来是小林,整个人都崩溃了,连路都走不动了。自己从来没经历过这样的事。”班主任对小林的父母说。

网络还流传“学校化学老师为留学名额实施迫害”的质疑,记者了解到,网传的化学老师姓名实际上是该校一名语文老师的姓名,且该语文老师的孩子在读高三,不存在与就读高二的小林一起竞争出国留学名额的事情。警方称,该质疑纯属谣言。

孩子为何走到这一步?
...
事发后,警方走访调查数十名学校师生后了解到,小林在学校与他人关系不错,未发现其在学校内与老师、同学存在矛盾或受到体罚、辱骂、校园欺凌的情况。事后,警方在小林的随身物品中找到一张写给一位女生的纸条,通过技术比对查明系小林本人书写。

汤小林说,枫林校区建有心理咨询室,配备了2名专职心理老师。初、高中新生入校时学校会对全体学生进行心理测评,根据测评结果小林“心理健康状况良好”。

但警方通过调取小林生前使用过的手机数据发现,去年6月,小林和好友在QQ聊天中写道“天天想着四十九中楼,一跃解千愁”,今年5月,他用QQ号转发给朋友的聊天记录中有自我贬低的言论,表现出自我否定、多虑的情况。一些学生在警方调查中反映小林平时性格相对内向。
...
而针对性不强也体现在对这起事件的舆情回应当中。有关人士指出,在此类广受关注的事件当中,过程的披露与结果的通报同样重要。相关部门应正视舆情关切,及时披露更多事实,主动回应,避免由个体事件酿成严重舆情事件。
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内详👉(新华社)(川观新闻)
乌鸦观察
#国务院调查组 #河南 #郑州 #暴雨 #洪涝 【国务院调查组进驻郑州调查“7.20”特大暴雨灾害】 据应急管理部消息,8月20日,国务院河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查组进驻动员会在郑州召开,部署全面开展调查工作。会上透露,这次开展全域性综合灾害调查,对存在失职渎职的行为,将依法依规移交纪检监察机关追责问责,调查组在河南开展调查工作期间,设专门举报电话和邮箱,受理与调查工作有关的来电来信。电话:0371-67173265,受理时间为每天8:00—18:00;邮政信箱:河南省郑州市A438号信箱。…
#河南 #郑州 #暴雨 #洪涝 #调查报告

【河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告公布】

日前,国务院常务会议听取了河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查情况的汇报,并审议通过了河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告。经国务院调查组调查认定,河南郑州“7·20”特大暴雨灾害是一场因极端暴雨导致严重城市内涝、河流洪水、山洪滑坡等多灾并发,造成重大人员伤亡和财产损失的特别重大自然灾害;郑州市委市政府及有关区县(市)、部门和单位风险意识不强,对这场特大灾害认识准备不足、防范组织不力、应急处置不当,存在 #失职 #渎职 行为,特别是发生了 #地铁#隧道 等本不应该发生的伤亡事件。郑州市及有关区县(市)党委、政府主要负责人对此负有领导责任,其他有关负责人和相关部门、单位有关负责人负有领导责任或直接责任。

2021年7月17日至23日,河南省遭遇历史罕见特大暴雨,发生严重洪涝灾害,特别是7月20日郑州市遭受重大人员伤亡和财产损失。灾害共造成河南省150个县(市、区)1478.6万人受灾,因灾死亡失踪398人,其中郑州市380人、占全省95.5%;直接经济损失1200.6亿元,其中郑州市409亿元、占全省34.1%。

调查组查明,郑州市委、市政府贯彻落实党中央、国务院关于防汛救灾决策部署和河南省委、省政府部署要求不力,没有履行好党委政府防汛救灾主体责任,对极端气象灾害风险认识严重不足,没有压紧压实各级领导干部责任,灾难面前没有充分发挥统一领导作用,存在形式主义、官僚主义问题;党政主要负责人见事迟、行动慢,未有效组织开展灾前综合研判和社会动员,关键时刻统一指挥缺失,失去有力有序有效应对灾害的主动权;灾情信息报送存在 #迟报 #瞒报 问题,对下级党委政府和有关部门迟报瞒报问题失察失责。

调查组还对造成重大伤亡和社会关注的事件进行了深入调查,查明了主要原因和问题,认定郑州地铁5号线京广快速路北隧道亡人事件是责任事件,郭家咀水库漫坝事件是违法事件;荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害存在应急预案措施不当、疏散转移不及时等问题,登封电厂集团铝合金有限公司爆炸事故存在未如实报告人员死亡真实原因并违规使用灾后重建补助资金用于死亡人员家属补偿等问题。同时,调查组还查明郑州二七区、金水区、巩义市、荥阳市、新密市、郑东新区等6个区市、10个乡镇街道,郑州市及相关区县(市)应急管理、水利、城市管理等8个系统的18个单位,以及郑州地铁集团、河南五建集团、郑州城市隧道管养中心等9个企事业单位的责任。(新华社)
乌鸦观察
#河南 #郑州 #暴雨 #洪涝 #调查报告 【河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告公布】 日前,国务院常务会议听取了河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查情况的汇报,并审议通过了河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告。经国务院调查组调查认定,河南郑州“7·20”特大暴雨灾害是一场因极端暴雨导致严重城市内涝、河流洪水、山洪滑坡等多灾并发,造成重大人员伤亡和财产损失的特别重大自然灾害;郑州市委市政府及有关区县(市)、部门和单位风险意识不强,对这场特大灾害认识准备不足、防范组织不力、应急处置不当,存在 #失职…
#河南 #郑州 #暴雨 #洪涝 #调查报告 #山区 #山洪 #应急响应 #红色预警 #动员 #瞒报 #地铁 #隧道 #房地产 #监控 #挪用 #空饷 #占道 #滩地 #绿化 #官僚主义 #形式主义 #跨地区 #行为联邦制

【20220121 河南郑州“7·20”特大暴雨灾害调查报告】

全省因灾死亡失踪 398 人,其中郑州市380人,新乡市10人,平顶山市、驻马店市、洛阳市各2人,鹤壁市、漯河市各1人。郑州市因灾死亡失踪人数占全省的95.5%。

一、灾害情况及主要特点

暴雨过程长范围广总量大,短历时降雨极强;主要河流洪水大幅超历史,堤防水库险情多发重发;城区降雨远超排涝能力,居民小区公共设施受淹严重;山丘区洪水峰高流急涨势迅猛,造成大量人员伤亡,直接因山洪、中小河流洪水冲淹死亡失踪156人,时间高度集中在20日13时到15时。

二、灾害应对处置

(一)应对部署不紧不实
...在17日、18日双休日灾害应对准备的最关键最要紧的两天...除一名副市长调研道路综合改造及积水点整改情况外,其他市领导均没有检查防汛工作...防汛准备的“关键期”变为了“空白期”。

(二)应急响应严重滞后
...《郑州市防汛应急预案》明确了启动Ⅰ级响应的7 个条件,其中之一为“常庄水库发生重大险情”,常庄水库20日10:30 开始出现“管涌”险情,郑州市未按规定启动Ⅰ级应急响应...,直到20 日16:01 气象部门发布第5次红色预警,郑州市才于16:30 启动 I 级应急响应,但也没有按预案要求宣布进入紧急防汛期。实际上此时灾难已经发生...山丘区4个市死亡失踪的251人,90%以上死亡失踪时间集中在Ⅰ级应急响应启动前的13时至15时。
相比之下,#登封 市是郑州市所有区县(市)中启动应急响应最早的,也是山丘区4 个市中因灾死亡失踪人数最少的,比郑州市早了17个小时;#荥阳 市启动应急响应最晚,因灾死亡失踪人数最多。

(三)应对措施不精准不得力
...19 日郑州市有12个区县(市)153个站点降雨已经超过50毫米、18个站点已经超过150毫米,对这一严峻情况,市委市政府没有引起高度警觉,没有认识到问题的严重性,没有精准施策,措施空泛。20 日早上6 时气象部门发布了第2 次暴雨红色预警...8 时许,市政府主要负责人虽然签发市防指紧急通知,但没有按红色预警果断采取停止集会、停课、停业措施,只提出“全市在建工程一律暂停室外作业、教育部门暂停校外培训机构”,仅建议“全市不涉及城市运行的机关、企(事)业单位今日采取弹性上班方式或错峰上下班”,且媒体网站发布上述建议要求时,人们早已正常上学上班了,错失了有效避免大量人员伤亡的时机。

(四)关键时刻统一指挥缺失
...当日市领导多在点上奔波,有的撞在一起、有的困在路上。市委市政府主要负责人因灾导致通信不畅、信息不灵,不了解全市整体受灾情况,...

(五)缺少有效的组织动员。
...5 次暴雨红色预警,电视台只是常规化在天气预报中播报,通过郑州三大电信运营商全网推送的也只有19日一次...由于组织动员不力,20日当天许多群众正常出行,机关企事业单位常态运转,人员密集场所、城市隧道、地铁、城市地下空间以及山丘区临河临坡村居等,没有提前采取有效的避险防范措施。...

(六)迟报瞒报因灾死亡失踪人数。
截至9 月30 日,郑州市因灾死亡失踪380人,其中在不同阶段瞒报139人:郑州市本级瞒报75人、县级瞒报49人、乡镇(街道)瞒报15人。
刻意阻碍上报因灾死亡失踪人员信息,不仅没有主动部署排查、要求及时上报,反而违规要求先核实人员身份等情况再上报,以多种借口阻碍信息报送工作;
对已经掌握的信息隐瞒不报,8 月18 日至19日中央领导同志考察河南期间,郑州市已掌握新增因灾死亡12人,但仍不如实报告;8月20日调查组进驻后,因灾死亡失踪人数比8 月2 日公布数增加41 人,其中23人属于瞒报。

造成重大人员伤亡和社会关注的事件

(一)郑州地铁5号线亡人事件。
调查认定,这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝,涝水冲毁五龙口停车场挡水围墙、灌入地铁隧道,郑州市地铁集团有限公司和有关方面应对处置不力、行车指挥调度失误,违规变更五龙口停车场设计、对挡水围墙建设质量把关不严,造成重大人员伤亡的责任事件。
应对处置不力:没有领导在线网控制中心和现场一线统一指挥,列车已失电迫停才发布线网停运指令,400多名乘客已被困车厢1个多小时才运营分公司才上报
违规设计和建设施工:为了物业开发使停车场处于较深的低洼地带而未上报;用施工临时围挡替代停车场西段新建围墙;

(二)郑州京广快速路北隧道亡人事件。
经调查,这是一起由极端暴雨引发,郑州市隧道管理单位和有关部门封闭隧道、疏导交通不及时,造成较大人员死亡和重大财产损失的责任事件。未及时全线封闭隧道,未及时疏导交通,可实时监控堵车情况,但公安交管部门未发现并处置。

(三)郑州郭家咀水库漫坝事件。
经调查,这是一起因建设和施工单位侵占毁坏水工程、有关部门监管不力导致溢洪道堵塞,极端暴雨引发水库漫坝重大险情的违法事件。在溢洪道内修建施工便道、进行弃土弃渣,且未制定度汛方案和应急预案,未落实度汛措施,导致溢洪道被侵占堵塞,无法正常泄洪。

(四)荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害。
调查认定,极端暴雨引发山洪和滑坡、跨沟路基阻水溃决,应急预案措施不当、疏散转移不及时,是造成重大人员死亡失踪的主要原因。村委会擅自删除了划定危险区中的受溪河洪水威胁区,该村干部在收到水利部门“立即转移”预警信息和发现山洪沟涨水时麻痹大意,存在侥幸心理。

(五)登封电厂集团铝合金有限公司爆炸
爆炸导致房屋倒塌致5人死亡,但登封市告成镇党委、政府只上报“因灾死亡”,未如实报告真实原因,并且违规使用灾后重建补助资金400 万元用于死亡人员家属补偿。

三、相关地方党委政府及其部门单位责任问题(仅摘要部分前文未提及类型)

荥阳市崔庙镇:在镇级建立100名基干民兵组成的防汛抢险突击队,实际镇级防汛抢险突击队仅32人。

二七区金水源街道办事处筹备组:未采取有效措施制止库区侵占行为,未组织清除溢洪道内种植的片林。

荥阳市应急管理局:接到崔庙镇书面报告因灾死亡失踪人数后,以“核实信息、报送主体单位错误”为由搁置处理。

郑州市水利局:对南四环桥施工单位违法违规建设、郭家咀水库溢洪道被侵占堵塞造成漫坝险情的问题履职不到位。

郑州地铁集团有限公司、中国电力建设股份有限公司、新疆昆仑工程咨询管理集团有限公司:违规采用 #白图施工

四、主要教训

(一)一些领导干部特别是主要负责人缺乏风险意识和底线思维。

(二)市委市政府及有关区县(市)党委政府未能有效发挥统一领导作用。...对工作往往满足于批示了、开会了、到场了,满足于一般化部署、原则性要求,形式主义、官僚主义问题严重;名义上有指挥部,但没有领导坐镇指挥,制度和预案上也没有明确领导之间的具体分工,领导干部不知道关键时刻自己的职责是什么、岗位在哪里、如何发挥领导作用,认为到了一线就是尽职了、就没有责任了,出了事都往点上跑、打乱仗,结果抓了点丢掉面,有的到了现场也不能发挥作用,解决不了问题,还失去了对全局工作的统一领导

(四)发展理念存在偏差,城市建设“重面子、轻里子”。...计划投资534.8亿元的海绵城市建设项目,已投资的196.3亿元中,实际与海绵城市相关的仅占32%,用于景观、绿化等占近56%,甚至在全国调集力量支援郑州抢险救灾的关键时刻还在“修花坛”;

(五)应急管理体系和能力薄弱,预警与响应联动机制不健全等问题突出。

五、改进措施建议

(二)建立健全党政同责的地方防汛工作责任制。
(六)广泛增强全社会风险意识和自救互救能力。

内详👉(应急管理部PDF)